医院感染知识培训制度

医院感染知识培训制度（精选16篇）

　　在不断进步的时代，制度的使用频率逐渐增多，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，下面是小编收集整理的医院感染知识培训制度，希望能够帮助到大家。

　　医院感染知识培训制度 1

　　一、建立医院感染专职人员岗位培训制度，感染控制科人员参加全国、全省的相关医院感染知识培训，以提高管理水平及业务。

　　二、定期对各级管理人员和医务人员、物业人员进行医院感染预防控制知识的常规培训，包括管理知识、专业知识。

　　三、医院每年对新上岗人员、进修人员、实习学生、保洁员等进行医院感染知识的'岗前培训，时间不少于3学时。考核合格后方可上岗。

　　四、每年举办1—2期由兼职监控医师、护士参加的医院感染学习班，进行医院感染知识的再学习。

　　五、在医院内网开辟医院感染专栏，定期发布本院医院感染情况及最新动向，宣传医院感染知识。

　　六、医院感染专职人员培训学习每年不少与15学时，其他管理与医务人员每年不少与6学时。

　　医院感染知识培训制度 2

　　目的：规范医院感染培训，通过培训提高各级医务人员医院感染控制水平。

　　内容：

　　一、各级人员接受培训学时要求：

　　1、医院感染管理专职人员参加市级卫生部门的有关医院感染的'学习班，每年不少于15学时。

　　2、医院感染管理小组组织全院各级人员进行医院感染控制知识的培训并考核，对全院医务人员进行有关医院感染知识的培训，每年不少于6学时。

　　3、各科医院感染管理小组人员参加医院感染相关知识培训，每年不少于3学时。

　　4、新上岗人员进行医院感染方面有关知识的岗前培训，每年不少于3学时。

　　二、每年常规培训中的必备内容

　　1、对医院感染管理小组成员：医院感染诊断标准，医院感染监控技术。

　　2、对全院医务人员：相关法律法规与医院感染监控制度、医疗废物管理制度

　　三、培训管理制度

　　1、准时参加培训，不迟到、不早退。

　　2、每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关科室请假。

　　3、每年组织1—2次院感知识考试。

　　4、医院感染管理小组成员每季进行相关知识学习

　　5、对有关法律、法规、规章、制度定期组织相关人员学习。

　　6、参加市质控中心、疾控中心有关培训。

　　7、科室定期学习无菌技术操作规程，医院感染诊断标准，抗感染药物合理使用，消毒药械正确使用等相关知识。

　　8、对新上岗人员进行医院感染知识的岗前知识培训。

　　9、上课内容、签到及考卷归档保存。

　　医院感染知识培训制度 3

　　为了有效控制医院感染，医院各级各类人员均应接受医院感染知识的培训，并作为在职教育的重要组成部分。

　　一、医院全体职工必须接受有关医院感染的法律法规、工作流程、标准等知识的培训。

　　二、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

　　三、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的.卫生清洁和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。

　　四、医院感染专职人员应当具备医院感染预防与控制的专业知识，能够承担医院感染管理和业务指导工作。

　　五、新上岗人员、进修生、实习生必须接受医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。

　　六、医院感染管理专（兼）职人员每年进行全院性医院感染知识培训、考试1～2次；各科室每月组织医务人员进行医院感染知识培训一次，做好培训记录；每季度对科室医护人员进行一次医院感染知识考核一次，对考核的时间、地点、内容、考试成绩进行记录。

　　医院感染知识培训制度 4

　　一、院内感染管理小组组织形式

　　1、为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理小组，在副院长领导下开展工作，由护士长、科主任及部份业务骨干组成。

　　2、除各科室日常业务工作外，医院感染管理小组定期组织实施并开展检查、督导工作。

　　3、小组采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作方式。

　　二、院内感染管理小组主要工作任务：

　　1、草拟、制定、修改控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度。

　　2、组织讨论并决定建立感染控制的监测方法。

　　3、研究院内感染现状及存在的'主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施。

　　4、负责对控制感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育工作。

　　三、预防院内感染措施：

　　1、各科室加强对院内感染的控制，提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内交叉感染。

　　2、负责对全院的消毒技术指导和监督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定表格填写并做好记录。

　　3、严格执行各项技术操作规程，各类物品均应按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌物品应有明显标记，并注明消毒日期；供应室每日用指示带对高压灭菌效果进行监测，并做好记录。

　　4、注射必须一人一针一管，用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回供应室处理；凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当全部烧毁。

　　5、做好终末消毒，凡出院、转院及死亡病人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。

　　6、严格执行手术室工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格执行无菌操作规程，严格无菌技术，操作细致、轻巧、准确。合理使用抗生素，早期发现及时处理各种并发感染。

　　7、各科室如出现院内感染，应当及时向院内感染管理小组报告；院内感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查，发现问题及时研究决。

　　医院感染知识培训制度 5

　　一、依据《医院感染管理办法》及《安徽省实施〈医院感染管理办法〉细则》要求，制定医院感染知识培训制度。

　　二、应重视医院感染管理的人才培养，建立专业人才培养制度，充分发挥医院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。

　　三、建立医院感染专职人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专职人员的业务技术水平。医院感染专职人员每年至少接受二次省级以上专业知识培训，接受培训时间不少于15学时。

　　四、医院感染管理委员会应制定并实施对本院工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的.培训与考核。院感知识培训时间每年不少于6学时。

　　五、医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行岗前培训，培训时间不少于3学时，考试合格方可上岗。

　　六、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。

　　七、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

　　八、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用，每年接受培训时间不少于2学时。

　　九、医院感染管理委员会应进行院科二级培训，院感办定期或不定期对临床科室的培训效果进行督查。

　　医院感染知识培训制度 6

　　一、医院感染管理委员会工作制度

　　1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

　　2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

　　3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

　　4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

　　5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

　　二、医院感染管理科工作制度

　　1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

　　2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

　　3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

　　4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

　　5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

　　6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

　　7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

　　8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

　　9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

　　10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

　　11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

　　12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

　　13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

　　三、医院感染监测管理制度

　　1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

　　2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

　　3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

　　4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

　　发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

　　（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

　　（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%

　　（3）紫外线照射强度不得低于70 uw/cm2。新进灯管≥90 uw/cm2

　　5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

　　6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

　　7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

　　8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

　　四、医院感染病例监测、报告制度

　　1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

　　2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

　　3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

　　4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

　　5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染管理小组”讨论，做好记录，

　　6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最后认定或否定。

　　7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

　　五、抗生素应用管理制度

　　1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

　　2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率(涂片、培养)，严格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

　　3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

　　4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

　　六、无菌技术操作制度

　　1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

　　2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。

　　3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

　　4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

　　5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

　　6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

　　7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

　　8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

　　9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭菌物品要定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。

　　10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。

　　11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

　　12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

　　13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

　　七、消毒隔离制度

　　1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

　　2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

　　3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

　　4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

　　5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

　　6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

　　7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

　　8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

　　9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

　　10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。

　　八、消毒药械医院感染管理制度

　　1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

　　2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

　　3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

　　4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

　　5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

　　九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

　　1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。

　　2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的.监督检查职责。

　　3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

　　4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。

　　5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

　　6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。

　　7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

　　8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

　　十、医疗废物医院感染管理制度

　　按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。

　　1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

　　2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

　　3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。

　　4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区，以及生活垃圾存放场所。

　　5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接触等安全措施。

　　6、暂存设施、设备每天定时消毒。

　　7、暂存处负责，转运，焚烧。

　　十一、医院感染管理培训教育制度

　　1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制定该年度的培训学习计划

　　2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

　　3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

　　4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

　　5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。及时发现问题，再进行有针对性的培训。

　　6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

　　十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

　　1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包进行。

　　2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

　　3、紫外线强度及日常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强度监测一次（强度高于90uw/c㎡，6个月监测一次；70 uw/c㎡-90uw/c㎡3个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

　　4、环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

　　5、医院感染监测资料的总结分析和反馈：院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。

　　十三、医务人员职业防护制度

　　认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

　　1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

　　2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

　　3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

　　4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

　　5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

　　6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施（在发生科室完成）：

　　(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

　　(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

　　(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

　　十四、医务人员手卫生制度

　　1、医护人员在下列情况下应当洗手：

　　（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

　　（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

　　（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

　　（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

　　（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

　　2、医护人员洗手的方法是：

　　（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

　　（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

　　（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：

　　a. 掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

　　b. 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

　　c. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

　　d. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

　　e. 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

　　f. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

　　g．必要时增加对手腕的清洗。

　　（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

　　3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

　　4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

　　5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

　　（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

　　（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

　　（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

　　6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

　　（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

　　（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

　　（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

　　（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

　　（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

　　7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

　　8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

　　医院感染知识培训制度 7

　　一、住院病人发生医院感染，应由经管医生于24小时内报告医院感染管理科。经管医生须准时填写《医院感染病例记下表》。

　　二、《医院感染病例记下表》送医院感染管理科，由医院感染管理科接表后举行收集、收拾、统计、分析、归档。

　　三、发觉在同一病区3例以上的相同感染病例，应立刻电话报告医院感染管理科，并准时实行控制措施，防止发生爆发流行，对不准时报告与隔离的个人与科室按规定处理。

　　四、疑为医院感染病人应准时采集标本送检，已留标本者，在转科后标本报告阳性，并确诊为院内感染者，由转出科室补填记下表。

　　五、医院感染管理科每月举行漏报调查，漏报与隐瞒不报，每例扣50元。

　　六、医院感染管理科每月对医院感染病例举行统计、分析，并作出反馈。

　　医院感染知识培训制度 8

　　一、各科医护人员必须执行医院感染监测、报告制度。

　　二、医院发生感染流行或暴发，医院感染管理科立即报告主管院长，并通报相关部门。

　　三、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于12小时内报告县卫生局。

　　四、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染患者进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

　　五、确诊为传染病的医院感染病例，按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

　　六、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发，计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的`原因，制定、组织落实的控制措施及分析调查资料，写出调查报告。

　　七、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施。

　　八、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施

　　医院感染知识培训制度 9

　　广泛开展合理、科学输血，提高输血风险意识、安全意识，严格遵照《医疗机构输血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，制定本方案。

　　一、组织构成

　　医院临床输血管理委员会是控制临床输血感染的最高组织形式，具体领导并督查各临床科室开展输血感染控制工作。

　　各临床科室输血管理小组负责督促执行临床输血工作的输血指征把关、输血前检查、血液交接核对、血液质量检查、输血前查对、无菌操作、输血不良反应观察等环节管理。

　　二、工作目标

　　执行无菌操作技术，遵守《临床输血技术规范》，力争输血感染率控制为零;严密观察输血过程，输血不良反应发生率控制在3%以内;严格执行曲靖市卫生局规定，确保市中心血站为临床用血唯一来源地，坚决打击自采自供血液的非法行为，严格控制经血液途径传播疾病感染的`发生。

　　三、实施措施

　　(一)加强培训

　　输血管理委员会每年至少开展一次临床输血知识培训活动，提高全员输血安全意识及输血医学理论水平。医务科及血库、各科室加强临床输血技术管理，开展临床输血技术训练，提高临床输血管理水平和输血技术操作能力。

　　(二)加强血液来源、保存、出库及输血器材、贮血设备的管理

　　医院临床用血严格加强血液来源管理，坚决打击自采自供非法采血行为，接受县卫生局监督，确保血液来源合法，血液质量合格。临床用血全部由曲靖市中心血站供应。

　　血液保存是保证血液质量，控制输血感染的重要环节，输血科应建立完善的血液入库、保存、发放及储血设备管理制度，确保出库血液合格。

　　1、血液入库管理：输血科在血液产品接收过程中要认真核查血袋包装，核查血液质量，禁止接受不合格血液入库，核查内容如下：

　　(1)血站的名称及其许可证号;

　　(2)血型;(3)血液品种;

　　(4)采血日期及时间;

　　(5)有效期及时间;

　　(6)血袋编号(或条形码);

　　(7)储存条件。

　　血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。

　　2、血液保存管理：

　　(1)分型保存应分类按序摆放，各型血液存放有明显的标示;

　　(2)储血冰箱温度记录，贮血冰箱按规范有温度记录，每8小时一次，出现故障后，有检修、恢复记录及血液保存处理的记录;

　　(3)严格血液保管交接班制度，

　　(4)贮血冰箱内严禁保存杂物及私人物品。

　　3、血液出库管理：

　　(1)严格查对制度，发血时严格查对血型、数量、用血单位及各种报告单;

　　(2)入出有序，血液的发放除临床医师因治疗原因特别要求外，严格遵守先进先出的原则，以保证有效贮血。

　　(3)严格执行送血回执制度，送(发)收(取)双方签名，以示血液产品合格收(取)，并有可追踪性。

　　(4)血液一旦出库原则上不得再入库，特殊情况下血液再入库必须遵守再入另存，记录另册，备忘明示的原则。在确保血液无损坏，质量可靠的前提下再发放。

　　4、储血设备管理

　　(1)储血室、储血冰箱内定期消毒清洁。储血室每日晚用紫外线消毒1小时，储血冰箱内每月用戊二醛进行物体表面擦洗消毒，再清水清洁，

　　(2)细菌指数监测;每月进行一次储血室内、储血冰箱内空气细菌指数监测。空气细菌指数监测不合格，应及时查找原因，制定改进措施，实施改进方法，上报专案报告到医务科。

　　(3)设备科专业维修保养人员定期对储血冰箱进行维修保养，记录维修保养过程，设备运行状态，对储血专用冰箱进行评估，若设备年久老化，及时提出更新设备报告，

　　5、输血器材：设备科统一对一次性输血器材进行政府集中招标采购，查验并备案经销许可证、药监局注册证、营业执照及产品卫生许可证等证件，严把质量关。各科室不得自行购买一次性输血器材，更不得回收重复使用。使用后的一次性输血器材(含血袋)按《医疗废物管理制度》规定进行统一回收、消毒、处理。

　　(三)加强输血操作管理

　　1.临床医生严格执行医院“临床输血操作管理规定”、“输血不良反应应急预案”“输血传播性疾病报告制度”等规章制度;

　　2.护理人员是控制临床输血感染的最后环节，应严格执行输血前七查七对制度，认真履行血液交接双核双签名制度，对质量存在问题的血液坚决拒领拒收。

　　加强护理人员的在职继续教育，不断提高专业理论水平与操作技能，强化无菌操作观念，控制临床输血感染。

　　医院感染知识培训制度 10

　　1、住院患者发生普通院内感染时，经治医师应准时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报医院感染管理科。同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且仔细填写“医院感染个案记下表”，个案记下表应归入病历。

　　2、临床医护人员发觉有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，应立刻向科主任、医院感染管理科报告，同时乐观调查发病缘由，寻觅感染源和途径，控制扩散，实行有效控制措施。发生以下状况时务必在12小时内由医院向县卫生局、疾控中心报告:①5例以上的医院感染暴发;②因为医院感染暴发直接导致患者死亡;③因为医院感染暴发导致3人以上人身伤害后果。发生以下状况时，2小时内由医院向县卫生局、疾控中心报告:①10例以上的医院感染暴发大事;②发生特别病原体或新发病原体的医院感染;③可能造成重大公共卫生大事或严峻后果的医院感染。发生的.医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当根据《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生大事应急预案》的规定举行报告。

　　3、医院感染管理科每月汇总分析医院感染状况，并将其结果报医院领导及相关科室。

　　4、每季度举行一次医院感染漏报率调查，并对漏报中存在的问题按本院的奖惩制度处理。

　　5、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染管理科人员要深化临床调查分析，随时把握医院感染部门发病情况及全员感染菌种流行趋势，实行有效控制措施，削减或杜绝感染的扩散，同时报告主管院长，通报有关职能科室及县卫生局、疾控中心。

　　6、医院感染漏报率超过≥20%，按医院有关规定举行处理。

　　医院感染知识培训制度 11

　　1、住院患者发生一般院内感染时，经治医师应准时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报医院感染管理科。同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且仔细填写“医院感染个案登记表”，个案登记表应归入病历。

　　2、临床医护人员发觉有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，应马上向科主任（护士长）、医院感染管理科报告，同时乐观调查发病缘由，查找感染源和途径，掌握扩散，实行有效掌握措施。发生以下状况时务必在12小时内由医院向县卫生局、疾控中心报告：

　　①5例以上的医院感染暴发；

　　②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

　　③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

　　发生以下状况时，2小时内由医院向县卫生局、疾控中心报告：

　　①10例以上的.医院感染暴发大事；

　　②发生特别病原体或新发病原体的医院感染；

　　③可能造成重大公共卫生大事或严峻后果的医院感染。发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当根据《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生大事应急预案》的规定进行报告。

　　3、医院感染管理科每月汇总分析医院感染状况，并将其结果报医院领导及相关科室。

　　4、每季度进行一次医院感染漏报率调查，并对漏报中存在的问题按本院的奖惩制度处理。

　　5、有医院感染流行趋势或感染暴发流行时，医院感染管理科人员要深化临床调查分析，随时把握医院感染部门发病状况及全员感染菌种流行趋势，实行有效掌握措施，削减或杜绝感染的扩散，同时报告主管院长，通报有关职能科室及县卫生局、疾控中心。

　　6、医院感染漏报率超过≥20%，按医院有关规定进行处理。

　　医院感染知识培训制度 12

　　工作人员与设施要求

　　1.医护人员上岗必需穿隔离衣裤、戴工作帽，穿工作鞋。

　　2.医护人员要严格遵守各项操作规程和消毒制度，以防院内交错感染。

　　3.医护人员为患者检查或操作完毕，须用消毒液消毒双手后再清洗。

　　4.肠道门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到“四固定”，六分开”。

　　5.诊室门前放脚垫，门把手和水龙头开关裹有纱布。

　　物品与空气消毒

　　1.无菌持物钳4小时更换1次。

　　2.体温表用75%酒精浸泡30分钟清毒。

　　3.-次性注射用品用后按医院要求，统一回收处理。

　　4.医护人员用过的'工作服，患者用过的被服、病历、化验单均先举行

　　消毒后再处理。

　　5.每日用消毒液擦拭桌面、床头柜、椅子及床头，并喷洒地面，毁灭四害。

　　6.废弃物，如棉签、标本盒及废纸等焚烧。

　　7.各室每日用空气消毒机举行消毒，留观患者走后消毒2小时。

　　特别感染患者的消毒隔离

　　1.经检查可疑“霍乱”消化道感染患者后更换隔离衣、检查床套，用消毒液擦拭污染物并喷洒地面，患者的呕吐物、排泄物，按规定用含氯消毒剂消毒后方可倒入下运河。

　　2.经医生、化验员、防疾控中心确诊为“02”的患者举行严密隔离，患者转传染病院后，诊室必需举行密闭消毒处理后方能使用。

　　3.每日填写传染病卡片，做到不漏报。

　　医院感染知识培训制度 13

　　一、 各科室建立医院感染管理小组，负责科内医院感染控制工作。

　　二、 必须将医院感染列入查房内容，结合查房、护理工作，仔细观察病情，及时发现和治疗医院感染病例。

　　三 、凡疑似医院感染的病例，应做好感染病例诊断学检查，如血、尿、粪、分泌物、脓液等的培养、*线和B超等有关检查，寻找感染原因。

　　四 、医院感染病例按《医院感染诊断标准》进行诊断。诊断有争议时，可由临床科室和感染管理科讨论，必要时向有关专家请教后判断。

　　五、 凡确诊为医院感染病例，必须及时填写《医院感染病例报告卡》和科内《医院感染登记本》(同一病人出现多次、多系统、不同部位、不同病原体的感染应分别报告)，并于24小时内报告医院感染管理科。《医院感染登记本》存留科室备查。

　　六、 医院感染管理专职人员接到医院感染病例报告卡后，对原始资料进行检查、核对、整理。专职人员每月进行漏报率调查，及时发现漏报病例和监测中存在的问题，找出原因，降低医院感染率。

　　七、 短期内发现有3例或3例以上同类病原体感染的医院感染病例发生时，应及时报告医院感染管理科，及时采取预防措施避免医院感染的`暴发流行。

　　八、 科室发生特殊医院感染或暴发流行，须随时报告医院感染管理科，医院感染管理科应尽快到达现场，处理疫情，采取措施，同时通报医务科、护理部，并向主管院长报告，必要时向上级医疗行政部门报告。疫情控制后写出调查分析、改进措施的小结。

　　九、 医院感染管理专职人员对医院感染病例进行统计分析、总结报告和反馈信息，采取措施进行有效监控。

　　十、 医院感染管理科发现医院感染流行趋势，应于24小时之内报告主管院长和医务科;医院调查证实出现医院感染流行或暴发时，应于24小时之内报告当地卫生行政部门。

　　十一、 将医院感染监控工作列入医疗护理质量月度检查的内容进行考核。查出每漏报一例医院感染病例，扣有关责任人当月奖金10元;漏报率超过10%的扣科室医疗护理质量的0.1分;漏报率超过20%的扣科室医疗护理质量的0.2分。

　　医院感染知识培训制度 14

　　1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌;其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

　　2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法;手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌;油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

　　3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的'容器进行灭菌处理。

　　4、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

　　5、手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》

　　6、地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

　　7、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

　　目的：有效预防和控制医院内感染。

　　1、护理部负责监督、指导护理人员严格执行消毒、灭菌、隔离、一次性医疗用品管理等制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防、控制医院内感染有关知识的培训。

　　2、各护理单元设立医院内感染监控护士，检查督促本部门消毒隔离工作。

　　3、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，不着工作服进食堂或离院外出。

　　4、护理人员必须遵守消毒灭菌原则，按照卫生部《消毒技术规范》，凡是高度危险性物品，必须选用灭菌法灭菌;凡中度危险性物品，可选用中效消毒法或高效消毒法;凡低度危险性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清洁处理。

　　5、根据物品的性能选用适当方法进行灭菌。手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽来菌法;油、粉、膏等首选干热灭菌法。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法。

　　6、护理人员必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法

　　7、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须先对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

　　8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须定期消毒和每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。氧气湿化瓶内的湿化液为灭菌水。

　　9、以下情况必须洗手：接触病人前后;进行无菌操作前后;进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时;戴口罩和穿脱隔离衣前后等。接触血液、体液和被污染的物品应戴手套，并洗手。

　　10、病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。洗手用的肥皂应保持清洁、干燥，有条件的医院应用液体皂。可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应一次性用。不便洗手时应配备快速手消毒剂。

　　11、无菌容器及敷料绀每周灭菌1-2次;体温计用后要用高效消毒剂二步法消毒(最好一次一用或专人专用);盛碘酒、酒精等消毒液的容器应保持密闭，定期灭菌;注射做到一人一针一筒一带一垫。

　　12、门诊、病房各室应定期通风换气，地面应湿式清扫，床头桌、椅每日湿擦，保持清洁，每周大扫除一次。当有血迹、粪便、体液等污染时，应即以有效消毒剂擦净。抹布、拖把应分区专用，用后消毒、洗净、晾干。

　　13、病人出院后，病室及室内物品必须做好终末消毒。传染病病人按传染病管理制度及其护理常规执行，特殊感染病人除严格隔离外，其用过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料等物品应烧毁。

　　14、病人衣服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，如有特殊情况应及时更换。脏被服不能在病室及走廊清点。

　　15、一次性使用医疗用品的领用、保管、使用、处理、毁形等各环节，应严格按照《浙江省医疗卫生机构一次性使用医疗用品管理规范》执行，使用后的一次性医疗物品在密闭保存的前提下，可不行毁形及浸泡消毒。

　　16、各具体部门、重点科室的消毒隔离管理参照卫生部《医院感染规范》及本规范有关科室管理条款执行。

　　医院感染知识培训制度 15

　　1.目的

　　1.1通过感染管理有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。

　　1.2明确医院感染预防与控制覆盖范围以及控制策略，以监测、预防和控制为手段，降低患者、员工、医学学员、来访者等发生医院感染的风险。

　　2.范围

　　医院院区、科室／部门、员工、受训学员、患者、外包人员、来访者。

　　3.定义

　　无。

　　4.权责

　　4.1全院职工：严格执行医院感染预防与控制制度。

　　4.2科室负责人：对制度进行培训，并督促落实。

　　4.3医院感染管理科：对制度进行培训、检查和完善。

　　5.作业标准

　　5.1医院感染管理体系与职责：根据《医院感染管理办法》要求，建立三级管理体系(医院感染管理委员会——医院感染管理科——科室医院感染管理小组)，并落实各级职责。

　　5.1.1医院感染管理委员会(院级)

　　5.1.1.1组成：医院感染管理委员会由院领导、医务科、护理部、临床科室、设备科、总务科、检验科、药学部、消毒供应室、手术麻醉科、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗科等负责人或护士长组成；主任委员由分管领导担任。

　　5.1.1.2职责：医院感染管理委员会负责全院感染管理工作，具体职责详见《医院感染管理委员会管理制度》。

　　5.1.2医院感染管理专职人员——医院感染管理科

　　5.1.2.1组成：根据医院规模与复杂程度配备足量的专职人员。

　　5.1.2.2职责：医院感染管理科负责医院感染预防和控制项目的总体监控，职责详见《医院感染管理科工作制度》。

　　5.1.3临床科室医院感染管理小组(科室)

　　5.1.3.1组成：医院各临床及医技科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，成员包括护士长、感控医生和感控护士组成。

　　5.1.3.2职责：科室医院感染管理小组负责本科室的医院感染预防控制与管理工作。具体详见《临床科室医院感染管理小组工作制度》。

　　5.1.4其他相关部门：医务科、护理部、总务科、药学部、检验科等职责，详见《相关部门医院感染管理制度》。

　　5.2医院感染管理策略

　　5.2.1风险评估：医院每年年底进行1次医院感染风险评估，感染风险评估基于本院的监测数据及信息，并结合国内外相关资料，确定明年感染预防与控制计划的重点工作。

　　5.2.2预防与控制的主要方法：隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群。主要涉及内容包括清洁、消毒、隔离、手卫生、个人防护等。

　　5.2.3分级负责制：感染监测以科室主动上报与感染专职人员监测相结合，感染控制采取分级负责制，各部门根据职责要求各尽其责。

　　5.2.4可疑医院感染的管理：怀疑患者、员工、医学学员、来访者发生医院感染时，医院感染管理科应通过必要的监测以明确感染的发生并根据传播途径控制，预防与控制院内感染。

　　5.2.5疾病流行期间患者管理：应与医务科协商并经医院感染管理委员会审批把患者转移到合适的病房，必要时关闭感染流行科室；出现重大医院感染或疑似医院感染暴发，应立即上报医院感染管理委员会。

　　5.3医院感染管理培训

　　5.3.1院级培训：医院感染管理科负责全院各级各类人员医院感染知识培训，根据《医院感染管理知识培训制度》及医院感染培训计划，开展医院感染知识培训，并根据工作人员职业特点开展针对性培训。

　　5.3.2科室培训：科室感染管理小组依据工作管理要求开展医院感染知识培训。

　　5.4医院感染的监控项目

　　5.4.1医院感染的监控项目确定

　　5.4.1.1原则：医院感染的控制项目确定基于医院感染相关的数据、感染的风险评估，并参考国内外相关法规、指南及公开的数据，由感染管理委员会讨论后确定。

　　5.4.1.2医院感染的监测必须包括的项目(但不仅限于以下项目)：

　　A．医院感染发病率(％)。

　　B．呼吸机相关性肺炎发病率(‰)。

　　C．导尿管相关尿路感染发病率(‰)

　　D．血导管相关性血流感染率(‰)。

　　E．不同危险因素手术部位感染发病率(％)。

　　F．有流行病学意义的多重耐药菌的检出率和耐药率(％)。

　　G．有流行病学意义的社区感染。

　　5.4.2医院感染监测

　　5.4.2.1医院感染综合性监测：详见《医院感染综合监测操作规程》。

　　5.4.2.1.1日常监测：医院感染管理科做好日常监测的'同时，督促临床科室及时诊断上报散发医院感染病例。

　　5.4.2.1.2核实、干预与上报：医院感染管理科对上报的医院感染病例进行核实、汇总，发现医院感染率异常升高，寻找原因，进行调查与干预。每月将医院感染病例监测及各部门感控检查情况上报至质量管理科。

　　5.4.2.1.3医院现患率调查：医院感染管理科主持每年至少进行1次现患率调查，医院感染现患率≤10％。

　　5.4.2.2医院感染目标性监测

　　5.4.2.2.1目标与监测

　　5.4.2.2.1.1每年根据医院感染风险评估结果开展1～2项目标监测，详见《医院感染目标监测规程》。

　　5.4.2.2.1.2导尿管相关尿路感染：根据《导尿管相关尿路感染预防与控制操作规程》监测。

　　5.4.2.2.1.3呼吸机相关的肺部感染：根据《呼吸机相关肺炎感染预防与控制操作规程》监测。

　　5.4.2.2.1.4导管相关的血流感染：根据《导管相关的血流感染预防与控制操作规程》监测。

　　5.4.2.2.1.5手术部位感染：根据《手术部位感染预防与控制操作规程》监测。

　　5.4.2.2.1.6数据分析与上报：针对导尿管相关尿路感染、医院内肺炎感染、导管相关的血流感染、手术部位感染发生率医院感染管理科收集数据，查阅病例核实资料，查看病情，每季度统计分析数据形成报告并反馈科室。

　　5.4.2.3多重耐药菌监测：详见《多重耐药菌管理制度》。

　　5.4.2.3.1监测数据发布：检验科每季度汇总细菌监测数据，上报医院感染管理科。

　　5.4.2.3.2追踪与评价：医院感染管理科每天查看微生物室上报培养阳性细菌数据，若发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR—AB)、耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)，定期到相关病区查看隔离措施落实情况，并对其控制效果进行追踪与评价。

　　5.4.2.4医院感染流行、暴发监测：详见《医院感染暴发事件应急处置预案》《收治大量呼吸道传染病患者应急预案》。为防止医院感染暴发流行，凡在短时间内同一病区出现3例以上同一种病原菌或临床症状相似的患者，医院感染管理科专职人员即会同临床医护人员启动相应预警机制，采取相应的防控措施。

　　5.4.2.5手卫生依从性

　　5.4.2.5.1宣传：通过各种形式加强手卫生宣传，提高医务人员手卫生意识。

　　5.4.2.5.1.1制定制度：根据《医务人员手卫生规范》(WS／T313—2009)，制定本院《手卫生管理制度》。

　　5.4.2.5.1.2手卫生依从率：每月调查手卫生依从率，每季汇总统计分析向全院报告监测结果。

　　5.4.2.6环境卫生学监测：主要包括对空气、物体表面、医务人员手的监测。

　　5.4.2.6.1环境卫生学监测控制目标：符合《医院消毒卫生标准》(GBl5982—2012)。

　　5.4.2.6.2环境卫生学监测控制要求：详见《医院环境卫生学监测操作规程》。

　　①重点科室做好日常监测，医院感染管理科每季抽查。

　　②有医院感染流行趋势时，加强相关科室的环境监测力度。

　　③医院感染管理科每季向环境监测异常的科室提供数据和建议，督促改进。

　　5.4.2.7消毒灭菌效果监测：详见《CSSD清洗消毒及灭菌效果监测规范》《CSSD感染管理规范》。

　　5.4.2.7.1科室做好日常监测，医院感染管理科每季检查；发现监测数据结果异常，立即电话反馈至相关科室领导，重要事件反馈至主管领导和相关职能部门。

　　5.4.2.7.2发现医院感染流行趋势时加强相关科室环境监测力度。

　　5.4.2.7.3每季度对数据进行分析汇总统计形成报告，每季度向医院感染管理委员会报告1次。

　　5.4.2.8内镜的消毒监测：详见《内镜的医院感染管理规范》。

　　5.4.2.8.1使用科室监测消毒的内镜(如胃镜、喉镜、气管镜等)细菌菌落数

　　5.4.2.8.1医院感染管理科抽查。

　　5.4.2.9员工医院感染监测：详见《感染性职业暴露处置规程》《个人防护用品使用管理制度》《隔离种类、适用疾病及标准操作规程》。

　　5.4.2.9.1医院感染管理科在日常工作中，按照《个人防护用品使用管理制度》监测各科室工作人员防护措施是否到位，如有不当立即指正，个人防护设备存在问题由医院感染管理科与相关科室沟通协商解决。

　　5.4.2.9.2员工确诊或疑似传染病，及时上报。

　　5.4.2.9.3医院感染管理科每季度统计上报锐器伤和皮肤、粘膜暴露情况。

　　5.4.2.10一次性医疗卫生用品及消毒药械的监测

　　5.4.2.10.1根据国家法律、法规，制定并落实《一次性使用无菌医疗用品管理制度》《消毒药械管理操作规程》《无菌物品管理操作规程》《过期医疗用品管理制度》相关规定，禁止重复使用一次性医疗用品，确保患者使用安全。

　　5.4.2.10.2医院感染管理科参与一次性医疗卫生用品及消毒药械的管理：每季度抽查各品种证件，如有疑问立即和相关部门和科室反馈并协商解决。

　　5.4.2.11基建项目管理监测

　　5.4.2.11.1为避免建筑尘埃和残渣、噪音、震动等对患者、医务人员及探视者造成危害，除不影响医疗区域的非医疗用建筑外，医院内所有建筑工程，包括新建、改建项目、维修工程、管线安装工程、油漆粉刷工程、常规检修工程都必须经过感染风险评估，详见《医院建筑修缮感染管理操作规程》。

　　5.4.2.11.2风险评估为Ⅲ级及Ⅲ级以上的工程必须填写医院感染风险评估和审批表，得到医院感染管理科批准，方可施工。并有医院感染管理科书面的检查结果，记录存档。

　　5.4.2.11.3风险评估Ⅲ级及Ⅲ级以上的工程完工后，必须由医院感染管理科检查后方可投入使用。

　　5.4.2.12医疗废物管理及监测：根据卫生部令第36号《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，制定本院《医疗废物管理制度》，规范医疗废物的收集、存放、运送、交接程序及流失泄漏处置，防止锐器伤而导致血源性感染性疾病发生。

　　5.4.2.12.1总务科、临床各科室负责按要求分类、收集、运送和储存。

　　5.4.2.12.2医院感染管理科每季巡查各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室。

　　5.4.2.13餐饮管理：降低食物存放和准备等过程中污染风险，避免发生食物中毒等不良事件，详见《餐饮的感染管理规范》。

　　5.4.2.14医院织物管理：详见《医院织物清洗消毒监管规范》。

　　5.4.2.14.1总务科、各科室、洗衣公司负责医院织物的分类、收集、运送存储。

　　5.4.2.14.2医院感染管理科每季度监督各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室和部门，并协商解决。

　　5.4.2.15医院环境保洁：按照《病区保洁管理制度》《医院公共区域保洁管理规范》执行，降低环境感染危险因素。

　　5.4.2.15.1总务科、保洁公司负责整个院区的环境保洁。

　　5.4.2.15.2医院感染管理科每季监督各环节有无违反相关规定，检查存在问题反馈给相关科室和部门。

　　5.4.2.16重点部门、重点科室、重点环节医院感染管理：根据医院规模确定医院感染的重点监控部门，医院感染管理科每月进行现场质控检查，通过督促科室落实感染管理制度。

　　5.4.2.16.1手术室医院感染管理，详见《手术室医院感染管理规范》。

　　5.4.2.16.2成人ICU及新生儿病房医院感染管理，详见《重症监护病房医院感染管理规范》、《新生儿高危观察室医院感染管理规范》。

　　5.4.2.16.3血液透析室医院感染管理，详见《血液透析室医院感染管理规范》。

　　5.4.2.16.4静脉用药调配中心医院感染管理，详见《静脉用药调配中心感染管理规程》。

　　5.4.2.16.5救护车医院感染管理，详见《救护车消毒管理规范》。

　　5.4.2.16.6口腔科门诊的医院感染管理，详见《口腔门诊医院感染管理规范》。

　　5.4.2.16.7门急诊、特殊检查科等相关的医院感染管理，按照相关的医院感染管理规定执行。

　　5.5医院感染风险管理

　　5.5.1科室医院感染管理小组，每月按照医院感染管理科发布的《医院感染管理检查标准》对本科室医院感染管理质量进行检查，每季对重点环节、重点人群、高危因素风险评估，查找工作中的风险因素，对存在问题进行汇总分析，制定整改措施，持续改进工作。

　　5.5.2医院感染管理科

　　5.5.2.1每季到科室依据《医院感染管理检查标准》对科室环境卫生、清洁、消毒、手卫生、个人防护、医疗废物管理等情况进行监督检查，发现问题现场反馈督查。

　　5.5.2.2医院感染管理科每季度形成汇总报告，反馈全院各部门，同时实施所需的政策、程序、教育和循证活动来降低医院感染风险。

　　5.5.2.3医院感染管理委员会：每年依据感染风险、感染率和感染趋势的数据和信息对感染控制的流程进行再设计或改造。

　　6.流程

　　医院感染知识培训制度 16

　　一、住院病人发生医院感染，应由经管医生准时填写医院感染病例信息表。

　　二、发觉医院感染散发病例，必需在24小时内上报。诊断依据标本结果，报告时光为出检验报告的24小时内，诊断时光应为标本送检日期。碰到流行准时上报，或电话联络，否则作漏报处理。

　　三、浮现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告医疗院长，并通报相关科室。经调查证明浮现医院感染流行时，医院应于24小时内报告上级卫生行政管理部门。

　　四、疑为医院感染病人已留标本，在转科后标本报告未到，可先上报，并注明患者去向，由医院感染管理科举行追踪与确诊。

　　五、医院感染管理科对上报病例一一核实。

　　六、医院感染管理科每月对病例举行统计、分析，每季度向省中心上报，并向各科反馈监测结果。

　　七、医院感染管理科举行漏报调查，查实漏报一例扣50元，上报一例感染病例嘉奖2元。

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