医保考核管理制度

医保考核管理制度（通用12篇）

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　　第一章 总则

　　第一条 为加强和规范医药机构医疗保障定点管理，切实保障参保人员权益，提升医疗保障基金使用效率，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等文件规定，结合我县实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于与我县医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）签订医疗保障定点服务协议的医药机构。

　　第三条定点医药机构年度考核遵循公开、公平、公正、客观的原则，坚持医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，以加强日常管理为主，提升定点医药机构规范和服务水平。

　　第二章 考核内容

　　第四条成立定点医药机构年度考核工作领导小组，县医疗保障局（以下简称“县医保局”）主要领导为组长，分管领导为副组长，相关科室主要负责人为成员，办公室设在医保待遇结算中心，办公室成员包括各相关科室工作人员。

　　第五条 考核工作领导小组办公室应根据定点医药机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医疗机构年度考核，也可委托符合规定的第三方机构开展考核。

　　第六条定点医药机构年度考核主要内容包括基础管理、药品供给侧改革、基金监管、群众满意度等4个内容（见附件1、附件2），考核内容可根据医疗保障政策及管理情况由县医疗保障行政部门适时进行调整。

　　第七条 县医保局各相关科室根据考核内容，按照事实清晰、依据充分的要求做好日常管理及检查情况记录，包括日常审核扣款违规追回费用、违约记录和处理、行政处罚等情况，并整理成档。

　　第八条 县医保局医保待遇结算中心在每年第四季度组织各定点医药机构医保工作人员进行医保业务知识考试，考试分数纳入考核内容。考试分数高于80分的，除工作人员变更外下年度可不参加考试，可根据医保政策变化情况调整考试人员范围。

　　第九条 各医药机构完医保重点工作、医疗保障服务工作、医院互审工作等工作表现突出的医药机构，酌情给予1-10分奖励。

　　第十条定点医药机构年度考核工作按照考核、公示、公布的程序进行。

　　(一)考核。每年3月底前，定点医药机构年度考核工作领导小组办公室根据考核内容对县内定点医药机构完成上一年度考核工作，并将考核结果报定点医药机构年度考核工作领导小组。

　　(二)公示。定点医药机构年度考核工作领导小组审议通过后，在定点医药机构范围内进行公示，公示期为5个工作日。对考核结果提出异议的，由县医疗保障行政部门进行复核。

　　(三)公布。4月底前，县医保局对最终考核结果确定后进行公布。

　　第三章 考核运用

　　第十一条年度考核后，对定点医疗机构和定点零售药店分别实行等级管理，共分为优秀（A级）、良好（B级）、合格（C级）和不合格（D级）4个等级。实行动态排名和固定分数相结合的方法，先根据排名按25%占比分为4个等级，再根据分数按以下规则调整：

　　（一）90分（含）以上经排名在良好（B级）的，调整至优秀（A级）；

　　（二）80分以下经排名在优秀（A级）的，调整至良好（B级）；

　　（三）60分以上经排名在不合格（D级）的，调整至合格（C级）；

　　（四）60分以下经排名在合格（C级）等级的，调整至不合格（D级）。

　　第十二条 年度考核得为不合格（D级）的，责令立即整改。整改未到位或两年连续被评为不合格（D级）的，不再签订医疗保障定点服务协议。

　　第十三条 根据《浙江省医疗保障信用管理办法》（浙医保发〔2021〕35号）文件精神，根据考核等级进行分级管理，按照优秀、良好、合格、不合格等级顺序，逐级增加医疗机构人工抽查比例，逐级增加现场检查和稽查次数；合格及以下等级列为重点监控和监督检查对象，日常监督检查或抽查每年不低于3次，并视情况推送至同级公共信用平台予以警示。

　　第四章 附则

　　第十四条定点医药机构因严重违反医疗保障政策规定，群众投诉问题较多造成恶劣社会影响，以及有骗取医疗保险基金支出行为的'，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及医疗保障有关规定予以处理。

　　第十五条定点医药机构应指定专人具体负责本机构的医保年度考核工作，加强与医保经办机构的沟通配合，强化医保年度考核结果与内部绩效管理的协同应用。

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　　第一章 总则

　　第一条为进一步加强和规范医疗保障定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点医药机构）管理，引导定点医药机构建立自我管理和自我约束的良性运作机制，更好地保障参保人的合法权益，根据《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号）、《深圳市医疗保障定点医药机构医疗费用支付办法》（深医保规〔2023〕8号）以及国家、广东省和本市有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　　第二条市医疗保障行政部门、市医疗保障经办机构对本市行政区域内定点医药机构开展的医保政策执行情况绩效考核工作（以下简称医保绩效考核工作），适用本办法。

　　第三条医保绩效考核工作遵循公开、公平、公正的原则，应当充分发挥信息化、智能化大数据支撑作用，考核信息以系统采集为主、日常收集为辅，考核指标的关键数据从医疗保障相关信息系统中提取，实现数据信息自动生成，确保考核过程公正公平，考核结果真实客观。

　　第四条市医疗保障行政部门负责制定完善医保绩效考核政策，建立绩效考核指标体系，对市医疗保障经办机构开展医保绩效考核工作进行指导、审核和监督。

　　市医疗保障经办机构负责组织实施医保绩效考核工作，对定点医药机构年度执行医保政策等情况开展绩效考核并公布考核结果，将医保绩效考核结果应用到年度清算、质量保证金退还、医疗保障服务协议签订等工作；承担对定点医药机构绩效考核指标执行情况监测工作，提出优化指标建议。

　　第二章 考核内容和分级

　　第五条市医疗保障行政部门以定点医药机构贯彻落实医疗保障政策规定、履行医疗保障服务协议以及规范使用医保基金等为考核内容，制定年度医保绩效考核指标。医保绩效考核指标应当征求相关定点医药机构意见并向定点医药机构公布。

　　医保绩效考核指标按照有住院服务的定点医疗机构、无住院服务的定点医疗机构、定点零售药店等机构类型分类设置，对相同类别的定点医药机构，按照统一标准进行考核。

　　第六条市医疗保障行政部门应当根据医疗保障政策以及年度医疗保障重点工作等实际情况，对年度医保绩效考核指标进行动态调整，调整时应当征求相关定点医药机构意见，并在每年3月31日前公布。

　　第七条医保绩效考核工作结合考核指标特点可采取自查和考核相结合、年度考核和日常考核相结合、定性考核和定量考核相结合的方式开展。

　　第八条市医疗保障经办机构应当在每年第一季度组织开展上一年度医保绩效考核工作，并于每年3月31日前向定点医药机构公示医保绩效考核结果，公示期为5个工作日。

　　各定点医药机构对考核结果有异议的，可在公示期内向市医疗保障经办机构提出书面复核申请。对复核结果仍有异议的，可在收到复核结果5个工作日内向市医疗保障行政部门申请二次复核。

　　第九条医保绩效考核满分100分，按照各定点医药机构考核得分情况分为5个等次，等次划分如下：

　　（一）有住院服务的定点医疗机构，得分在90分以上且得分排名前15%的，为“好”等次；除已被评为“好”等次的机构外，得分在80分以上且得分排名前40%的，为“较好”等次；除已被评为“好”和“较好”等次的机构外，得分在70分以上的，为“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，为“基本合格”等次；得分不足60分的，为“不合格”等次；

　　（二）无住院服务的定点医疗机构和定点零售药店，得分在90分以上且在相同类别机构中得分排名前5%的，为“好”等次；除已被评为“好”等次的机构外，得分在80分以上且在相同类别机构中得分排名前30%的，为“较好”等次；除已被评为“好”和“较好”等次的机构外，得分在70分以上的，为“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，为“基本合格”等次；得分不足60分或者在相同类别机构中得分排名后3%的，为“不合格”等次。

　　第十条定点医疗机构有下属社区健康服务中心、社区医疗服务站等（以下统称下属医疗机构）的，按照该定点医疗机构自身考核得分的70%及其下属医疗机构考核得分平均数的30%之和，作为该定点医疗机构的最终考核得分并确定考核等次，下属医疗机构数量少于5家的，最终考核得分调整为该定点医疗机构自身考核得分的80%及其下属医疗机构考核得分平均数的20%之和。下属医疗机构不单独确定考核等次。

　　第十一条定点零售药店作为法人组织代表自身以及各下属零售药店，与市医疗保障经办机构签订医疗保障服务协议的，其考核得分为下属零售药店考核得分平均数，下属零售药店不单独确定考核等次。

　　第十二条本办法第十条规定的有下属医疗机构的定点医疗机构和第十一条规定的有下属零售药店的定点零售药店（以下统称所属机构）有下列情形之一的，其考核等次按照下列规则调整：

　　（一）所属机构纳入考核的下属医疗机构或者下属零售药店数量在10家及以下的，有1家考核得分不足60分的，该机构不得评为“好”等次；有2家及以上考核得分不足60分的，该机构不得评为“较好”以上等次；

　　（二）所属机构纳入考核的下属医疗机构或者下属零售药店超过10家的，有超过5%的下属医疗机构或者下属零售药店考核得分不足60分的，该机构不得评为“好”等次；有超过10%的下属医疗机构或者下属零售药店考核得分不足60分的，该机构不得评为“较好”以上等次。

　　第三章 考核结果应用

　　第十三条 对医保绩效考核结果为“好”等次的定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时全额退还质量保证金；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，考核年度DIP专项考核系数确定为1.02；

　　（三）考核年度普通门诊统筹支付结算标准提高2%；

　　（四）通过市医疗保障部门官方网站等渠道向社会宣传“好”等次定点医药机构；

　　（五）无其他违约情形的，可以直接续签医疗保障服务协议。

　　第十四条对医保绩效考核结果为“较好”等次的定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时全额退还质量保证金；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，DIP专项考核系数确定为1.01；

　　（三）考核年度普通门诊统筹支付结算标准提高1%；

　　（四）无其他违约情形的，可以直接续签医疗保障服务协议。

　　第十五条对医保绩效考核结果为“合格”等次的定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时全额退还质量保证金；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，DIP专项考核系数确定为1.00；

　　（三）无其他违约情形的，可以直接续签医疗保障服务协议。

　　第十六条对医保绩效考核结果为“基本合格”等次的`定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时退还质量保证金的80%；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，DIP专项考核系数确定为0.99；

　　（三）各类医保支付方式产生的结余留用和超支分担金额按照正常核算值的80%支付；

　　（四）重点监控其医保服务行为，适当增加检查稽核频次；

　　（五）连续两年考核结果为该等次的，结合本市定点医药服务的资源配置情况，可以不予续签医疗保障服务协议。

　　第十七条对医保绩效考核结果为“不合格”等次的定点医药机构按照下列规定进行管理：

　　（一）年度清算时不予退还质量保证金；

　　（二）有提供住院服务的定点医疗机构，DIP专项考核系数确定为0.98；

　　（三）各类医保支付方式产生的结余留用和超支分担金额不予支付；

　　（四）全面监控其医保服务行为，增加检查稽核频次；

　　（五）结合本市定点医药服务的资源配置情况，可以不予续签医疗保障服务协议。

　　第四章 附 则

　　第十八条各定点医药机构应积极配合医保绩效考核工作的开展，主动提供相关资料，不得提供虚假材料。对提供虚假材料的定点医药机构，不再进行医保绩效考核，参照“不合格”等次管理。

　　第十九条考核年度内新增的定点医药机构以及主动申请终止或者解除医疗保障服务协议的定点医药机构，不纳入当年医保绩效考核范围，参照“合格”等次管理。

　　第二十条考核年度内，定点医药机构因违反医疗保障相关法律、法规、规章或者医疗保障服务协议约定，被中止、终止或者解除医疗保障服务协议的，不纳入当年医保绩效考核范围，按照下列规则处理：

　　（一）被中止医疗保障服务协议的定点医药机构，参照“基本合格”等次管理；

　　（二）被终止或者解除医疗保障服务协议的定点医药机构，参照“不合格”等次管理。

　　第二十一条本办法所称“以上”包括本数，“不足”、“超过”不包括本数。

　　第二十二条国家、广东省关于医保绩效考核工作另有规定的，从其规定。

　　第二十三条本办法自2025年1月1日起施行，有效期3年。

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　　根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

　　一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

　　二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。

　　三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

　　四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

　　五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

　　六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

　　七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的.必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用

　　八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，

　　九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。

　　十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。

　　十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

　　对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。

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　　1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。

　　2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

　　3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

　　5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

　　7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。

　　8、基本医疗保险药品销售管理规定：

　　（1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。

　　（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的.外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。

　　（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，；对有

　　限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。

　　（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

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　　一、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；

　　二、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。

　　三、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。

　　四、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。

　　五、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。

　　六、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的'80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。

　　七、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。

　　八、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。

　　九、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。

　　十、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品

　　原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。

　　十一、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。

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　　一、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。

　　二、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。

　　三、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；

　　四、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。

　　五、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。

　　六、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。

　　七、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。

　　八、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的提示制作近效期药品催销表。

　　九、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。

　　十、系统不支持对原始销售数据的任何更改。

　　十一、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。

　　十二、系统对经营过程中发现的.质量有疑问的药品进行控制。

　　十三、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；

　　十四、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。

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　　一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

　　二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

　　三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的'自查、抽查、考核、监测和分析。

　　四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

　　五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

　　六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。

　　七、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

　　八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

　　九、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

　　十、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。

　　十一、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

　　十二、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

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　　（一）门诊的费用结算

　　1、门诊医疗费用结算统一采用广发社保（IC卡）或现金支付方式结算。由被保险人每次到门诊就医时，出示本人IC卡直接与定点医疗机构结算或直接支付现金结算。

　　2、属于特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

　　（二）住院的'费用结算

　　1、被保险人入院时，住院收费处应核实被保险人的IC卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时市社保局。因特殊原因，未能及时上传资料的，应在获得有关资料的同时，报市社保局备案后，按规定的程序办理登记手续。

　　2、被保险人出院时，应根据《试行办法》及有关规定，通过大医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分，被保险人或其家属在社会保险住院结算单上签字作实。其余属于基金支付的部分由市社会局与定点医院机构结算。

　　3、每月的被保险人住院结算情况、收费明细资料和有关的住院资料应按时送报市社会保险经办机构审核。

　　4、在被保险人办理住院登记及结算时，有任何疑问，收费员应文明用语，耐心解答，多向被保险人宣传新的医疗保险政策。

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　　1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

　　2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

　　3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

　　4、每天做到登录市医保管理中心QQ群，及时准确掌握医保信息，规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

　　5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的'正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

　　6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改。

　　7、每日一次进入《宁波医保中心——内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案。

　　医保考核管理制度 10

　　1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

　　2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

　　3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

　　4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

　　5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

　　6、医保目录内的.同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。

　　7、严格执行医疗质量终结检查制度。

　　8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

　　9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确

　　10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。

　　医保考核管理制度 11

　　1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。

　　2、主动开展医疗保险所涉及的各项工作。

　　3、仔细履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。

　　4、主动向院长反馈医保运行状况，主动协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。

　　5、刚好组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够娴熟的`进行工作。

　　6、定期检查各科室执行医保政策和药品运用状况，定期检查财务部门费用结算状况，并依据检查状况进行月终考核，确保医保工作落实到位。

　　7、主动组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。

　　医保考核管理制度 12

　　为全面推进城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)市级统筹，进一步规范居民医保基金管理,提高居民医保基金使用质效和运行效能，根据《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》(鄂政办发〔2020〕9号)、《市人民政府关于印发孝感市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施办法的通知》(孝感政规〔2021〕4号)文件精神,制定本办法。

　　一、目标任务

　　为全面完成全年居民医保参保扩面、基金征缴等基金收入目标任务,加强对“两定”机构和居民医保基金管理，提高居民医保基金使用效率,增强居民医保基金抗风险能力，确保我市居民医保事业平稳、健康、可持续发展。

　　二、考核对象

　　市本级医疗保障服务中心、各县(市)区医疗保障局及所属医保经办机构。

　　三、考核内容

　　1.年度目标任务完成情况。包括参保扩面、基金征缴、基金归集、基金上解等。

　　2.基金支付及结余。包括基金结算、基金年度结余等。

　　3.风险管控。包括内部基金财务制度、内部廉政制度、内部审计制度、内部控制制度、内部业务经办流程及系统上下和部门间对帐等。

　　4.医疗管理。包括总额预算管理、日常监督管理、打击医保欺诈等。

　　5.预决算编制及报表报送。包括预决算编制、预决算调整和各类报表及表格的传递与上报。

　　四、考核方式

　　考核采取自评、复评和年度考核的方式进行。每年十二月中旬，市本级医保经办机构和各县（市、区）医保经办机构对照考核内容和考核指标进行年度自评；每年十二月底市、县医保行政主管部门分别对市本级及各县（市、区）医保经办机构自评的结果进行复评，并将复评结果于次年1月上旬报市医保行政主管部门；次年1 月中、下旬市医保行政主管部门组织年度考核（或与市政府目标考核相结合），并将考核结果在全市医保系统通报。

　　五、考核分值

　　采取百分评分制,具体考核指标标准见考核细则（附件）。

　　六、考核等级

　　考核分值共分为优秀、合格、基本合格、不合格四个等次。其中:考核得分高于90分(含90分,下同)的为优秀；考核得分70分--90分的为合格；考核得分60分--70分的为基本合格；考核得分60分以下的.为不合格。

　　七、考核结果应用

　　结果考核是加强基金预算管理、强化基金监督、提高经办服务、防范基金风险、增强管理服务效能的重要手段，考核结果作为市医保行政主管部门对各县(市、区）确定年度扩面征缴任务、基金收支计划、“两定”管理重点、风险管控、报表报送的重要依据。此考核与市政府对县市政府考核相结合，作为市政府对县市政府的医保考核指标，考核结果在全市排序通报，并推荐为各级党委政府及有关部门年度考核、评优评先的重要考核内容。

　　本考核办法自下发之日起执行。

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