医院授权委托书

时间：2025-01-21 18:34:47 林惜委托书我要投稿

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医院授权委托书（精选15篇）

　　被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益，委托人无有权终止委托协议。在当下社会，很多事情都会用到委托书写起委托书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的医院授权委托书，仅供参考，欢迎大家阅读。

医院授权委托书（精选15篇）

　　医院授权委托书 1

　　委托人：_____

　　性别：_____

　　年龄：_____

　　联系电话：_____

　　有效证件号码：_____

　　住址：_____

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

　　本人于________年____月____日因病住院。本人在住院期间，有关病情的.告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名(或手印)

　　受托人签名(或手印)

　　医师签名

　　________年____月____日

　　医院授权委托书 2

_________公司：

　　兹介绍_________(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。

　　________医院

　　20____年____月____日

　　医院授权委托书 3

　　现委托我院_________，身份证号：___________________________，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

　　有效期：________年____月____日起至________年____月____日止。

　　________医院

　　20____年____月____日

　　医院授权委托书 4

　　委托人：______；性别：女；民族：汉族；职务：医院院长，法定代表人：________

　　受托人：

　　1、业务副院长、医务科干部

　　2、医院总值班

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　授权期限：

　　长期。

　　委托人：________

　　20____年__月__日

　　医院授权委托书 5

_____药业有限公司：

　　因业务需要，我单位授权________，身份证号码________________________，为我公司采购、收货人员，负责向贵公司采购和接收贵公司配送的药品。授权期限________年。

　　法人签字：________

　　授权单位公章：________

　　签发日期：20____年__月__日

　　医院授权委托书 6

　　兹委托我院员工________，身份证号码________________，为我院提货和接货人员，负责接收药品工作。

　　授权期限：20____年__月__日至20____年__月__日。

　　委托单位（盖章）

　　法人代表（签字盖章）

　　委托日期：20____年__月__日

　　医院授权委托书 7

　　根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十六条“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的'，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、《病历书写基本规范》第十条“……为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”等法律法规规定，特签订授权委托书如下：

　　委托人：______；性别：______；民族：______职务：______

　　受托人：

　　1、______

　　2、______

　　授权事项：

　　在抢救生命垂危患者等紧急情况下，如不能取得患者或者其近亲属意见的，由受托人执行医疗机构负责人对该患者立即实施相应医疗措施的批准权。

　　委托人：______

　　______年______月______日

　　医院授权委托书 8

　　病人姓名：__________;性别：_______;年龄：________;病历号：______

　　委托人(患者本人)：_______________

　　有效证件号：_____________________________

　　受托人：______________________________________________

　　联系电话：_____________________

　　有效证件号：________________________________________________

　　与患者的关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　我在________________________________________________________________________________________________

　　客户签署同意书后的后果由患者本人承担。

　　病人签名：________________________________________

　　受托人签名：___________________________________________

　　医院授权委托书 9

　　兹因患者因工作关系重病路途遥远出国。

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：____________

　　以供之用。

　　此致医院

　　委托人：（签章）

　　身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：

　　身份证号：

　　户籍地：

　　电话：

　　_______年_______月_______日

　　医院授权委托书 10

_________药业有限公司：

　　现委托我院，身份证号：______，作为负责我院在贵公司的网上药品采购等相关工作。

　　有效期：20______年______月______日起至______年______月______日止。

　　法人身份证复印件代理人身份证复印件

　　企业签章：

　　法人签章：

　　签发日期：20______年______月______日

　　医院授权委托书 11

　　委托人（签名及手印）：____________ 性别____________ 年龄____________

　　身份证号：____________ 住址：____________ 时间：____________年____________月____________日____________时____________分

　　受托人（签名及手印）：____________ 性别 ____________年龄 ____________联系电话：____________

　　身份证号： ____________住址：____________联系电话：____________

　　与病人关系：□配偶 □子女 □父母 □同事 □朋友 □其他时间： ____________年____________ 月____________ 日 ____________时 ____________分

　　本人（委托人）此次在院期间郑重委托由作为我的受托人（代理人），可代为行使了解委托人病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用；可代为行使医疗知情同意及选择决定权利，并履行相关手续，可全权代表本人签字，受托人的`签字视同本人的签字。

　　受托人行使权利或签字后所产生的后果，由本人承担。

　　在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。

　　本授权委托书签字完毕即时生效，此前签署的授权委托书效力即告终止。

　　医务人员签字

时间： 20__年__月__日

　　医院授权委托书 12

　　患者姓名：_________

　　性别：___

　　年龄：___

　　病历号：

　　委托人（患者本人）：

　　性别：

　　年龄：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　受托人：

　　性别：

　　年龄：

　　联系电话：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于20______年___月___日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的.代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）

　　20______年___月___日

　　受托人签名：（手印）

　　20______年___月___日

　　医院授权委托书 13

_________公司：

　　兹介绍____同志(身份证号码___________________)为我院药品采购员，负责普通药品、特殊控制药品(蛋白同化制剂、肽类激素、麻黄碱制剂(西药)、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯片和复方甘草片)、医疗用毒性药品、终止妊娠药品的采购、结算、收货等事宜，请予以接洽。

　　____________医院

　　20______年______ 月 ______日

　　受托人签名：（手印）

　　_______年_______月_______日

　　医院授权委托书 14

　　兹因患者因工作关系重病路途遥远出国确实无法亲自办理病历资料申请，特委托：代为向贵院申办，申办资料项目范围为：____________

　　以供____________之用。

　　此致医院

　　委托人：

　　身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人：

　　身份证号：

　　户籍地：

　　20______年___月___日

　　医院授权委托书 15

　　患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。

　　委托人（患者本人）：____________ 性别年龄____________

　　有效证件号码：____________住址： ____________受托人：____________性别____________年龄____________ 联系电话：____________ 有效证件号码：____________住址：____________ 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友

　　受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□ 病情出现变化需要抢救时；

　　□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

　　□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

　　□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的`诊治药物及诊疗措施时。

　　□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签字：___________

　　签字时间：_______年_______月_______日____时____分