工伤赔偿仲裁申请书（通用14篇）
现今社会公众的追求意识不断提升，申请书应用范围广泛，申请书可以使我们的愿望和请求得到合理表达。那么一般申请书是怎么写的呢？以下是小编帮大家整理的工伤赔偿仲裁申请书（通用14篇），希望对大家有所帮助。
工伤赔偿仲裁申请书 1
申请人：XX，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：xxxxxxxxxxxxx，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人：xxxxx建材有限公司，住xxx市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐XX。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于xxx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx年5月17日xxx市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的'相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
xxx市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xx
xxx年 9月 12日
工伤赔偿仲裁申请书 2
请人：XX(又名谢X)，男，汉族，xx年9月21日出生，xx省xx县人。住xx省xx县XX镇人民政府旁。联系电话：xxxxxxx,xxxxxxxxx
被申请人：xx省金沙县XX水泥厂。住所地：xx省金沙县小河村。
法定代表人：XX，该厂负责人。电话：xxxxxxxx
仲裁请求：
1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);
2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算×住院99天)2970元、住院护理费(按xx省服务行业工资标准61.79元/天计算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月×2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费xxx元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年×统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。
事实及理由：
申请人XX系被申请人金沙县XX水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。xxx年2月8日上午9时许，申请人XX被临时安排到金沙县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，XX在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成XX被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。XX出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于xxx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。xxx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。xxx年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的.合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，xx省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(xxx)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。
此呈：
xxx县劳动争议仲裁委员会
申请人：XX
xxx年5月12日
工伤赔偿仲裁申请书 3
申请人：xxxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住xx。
请求事项：
1、恳请给予受害人xxxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人xxxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：xxxx
在xxxx年9月28日下午3时30分左右，xxxx所长驾驶晋HW6699轿车带领xxxx、xx去新寨乡xx清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被xx驾驶的`拉煤大车发生车祸，造成xxxx死亡；xxxx、xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，xx负事故的全部责任。申请人xxxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xxxx年12月8日作出（xxxx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
申请人：xxxx
xxxx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 4
申请人：xxxx，男，生于1965年3月3日，汉族，宁夏中卫市人，初中文化，农民，住宁夏中卫市沙坡头区柔远镇莫楼村四队033。身份证号码：xxxxxxxX，联系电话：xxxxxxxx。
被申请人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中卫市沙坡头区香山西街。
法定代表人：xx，职务总经理，电话：xxxxxxxxx。
申请事项：
一、请求依法裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系;
二、请求裁决被申请人支付申请人各项工伤赔偿费用300980.1元，其中：
1.医药费：1000元;
2.住院伙食补助费：15元/天×17天=255元;
3.护理费：80.3元/天×17天=1365.1元;
4.停工留薪期工资：4800元/月×5月=24000元;
5.一次性伤残补助金：4800元/月×16月=76800元;
6.一次性工伤医疗补助金：4800元/月×19月=91200元
7.一次性伤残就业补助金：4800元/月×19月=91200元;
8.生活费：3个月×4800元/月=14400元;
9.劳动能力鉴定费：260元;
10.交通费：500元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人未签订劳动合同双倍工资24000元(5个月×4800元);
四、请求依法裁决被申请人为申请人补缴20xx年5月1日至2014年5月31日期间的养老、失业、医疗保险。
五、请求依法裁决被申请人支付申请人未依法缴纳各项社会保险经济补偿金4800元。
事实与理由：
申请人于20xx年5月份到xxxxxxxx承建的.中宁畅和雅园10号楼建筑工地上班，工作岗位为架子工，月工资4800元。20xx年10月5日，申请人在上白班过程中(7时至18时30分)，约8时，申请人在使用电锯时，双手被电锯锯伤。申请人在中宁健民医院接受治疗，经医院诊断为：1、左、右、拇指、食指外伤(清创缝合);2、肌腱吻合术。
20xx年1月8日，中卫市人力资源和社会保障局于作出编号为13583号工伤认定书，认定申请人所受伤害为工伤。20xx年1月20日，中卫市劳动能力鉴定事务中心确定申请人停工留薪期为5个月，20xx年4月4日，经中卫市劳动能力鉴定委员会鉴定，申请人伤残等级为陆级。事故发生后，被申请人仅支付申请人部分医药费，双方对工伤其它赔偿项目协商未果。
综上，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，已被认定为工伤。被申请人理应依法支付申请人各项工伤赔偿费用和其它补偿，而被申请人推脱不予支付的行为，已严重损害了申请人的合法权益。申请人为维护自己的合法权益，特依据我国《工伤保险条例》的规定，向贵委提出申请，望依法秉公裁决。
此致
中卫市人事劳动争议仲裁院
申请人：xx
时间：xx
工伤赔偿仲裁申请书 5
申请人：xx，性别：男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：xx：电话：xx
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥xx在20xx年9月26日的`死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥xx在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机xx让乘车人跳车，乘车人跳车后造成xx死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥xx死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员xx的，xx在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 6
申请人：xxxx，男，汉族，20xx年xx月xx日出生身份证号：xxxx工作单位：xxxx住址：xxxx电话：xxxx
被申请人：xxxx地址：xxxx法定代表人：xxxx电话：xx请求：xxxx
裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为xxxx级伤残，平均工资为xxxx元/月，申请人住院xxxx天，停工留薪xx月，20xx年xx月xx日入职至20xx年xx月xx日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：xx月xxxx元/月=xxxx元
2.一次性伤残补助金为：xx月xxxx元/月=xxxx元
3.一次性就业补助金为：xx月xxxx元/月=xxxx元
4.一次性伤残补助金为：xx月xxxx元/月=xxxx元
5.住院伙食补助为：xxxx天xxxx元/天=xxxx元
6.住院护理费为：xxxx天xxxx元/天=xxxx元
7.停工留薪为：xx月xxxx元/月=xxxx元
8.交通费：xx月xxxx元/月=xxxx元
9.住宿费：xx月xxxx元/月=xxxx元
10.经济补偿金为：xx月xxxx元/月=xxxx元
事实与理由：xxxx
20xx年xx月xx日xxxx分左右，员工xxxx在xxxx工作时，不慎xxxx。当天送入xxxx医院进行救治，20xx年xx月xx日办理了，共住院xxxx天。出院诊断为：xxxx。
20xx年xx月xx日市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
20xx年xx月xx日市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为xx级伤残。
此致
劳动委员会
申请人：
xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 7
申请人：xx，男，汉族，职务：专职安全员、身份证号：xx现住xx市xx区xx农场第xx居民小组xx公司宿舍xx标农网工程项目部。联系电话：xx
被申请人：xx省xx送变电工程有限公司xx工程处，住所地：xx县xx镇xx乡xx村。电话：xx。
法定代表人：xx职务：总经理
请求事项：
一、拖欠工资，从xx年1月至今未发，已达14个月，每月4000元人民币（其中基础工资（14个月）56000元人民币；私车公用、燃油费、过路费等每月2500元人民币合计：30000元人民币。
二、违约终止用工合同，按《劳动法》第四章执行，公司应赔偿违约金12000元人民币。
三、年终一次性奖励30000元人民币未发。
四、生活费按当初xx总承诺每月500元人民币（合计7000元）最后结算。
以上合计申请金额为：135000元人民币（生活费未包含）。（壹拾三万伍仟圆整）。
事实与理由：
申请人于xx年8月进入被诉人单位工作，任专职安全员一职至今。xx年8月1日，双方签订了劳动合同，约定申请人为xx年xx农网项目部专职安全员。被诉人单位违反《劳动法》第四章第三十九条，第四十三条之规定：“用人单位单方解除劳动合同”；第四十六条之规定：“用人单位应当向劳动者支付经济补偿”；违反《劳动法》第三章第三十条规定：“用人单位应当按照劳动合同约定和国家规定，向劳动者及时足额支付劳动报酬”；等等。
1、拖欠工资已达三个月，从xx年1月至今未发，有帐可查，每月4000元人民币（14个月），合计56000元人民币，属实。
2、违约终止劳动合同，可按《劳动法》第四章执行，补偿违约金1个月工资的三倍，合计12000元人民币。
3、年终一次性奖励在合同上未注明是多少，但当时我问xx总奖励应该在什么数额，他说：“有10万人民币已有8万人民币的”到年底再决定（有证人在现场，张xx，李xx可以作证）xx总当时还说：“所定工资只是一点额外费用而已，重要的'是奖金”认为奖金是可观的，就同意和xx总经理签了劳动合同，现在违约解除劳动合同时，才答应只给奖金5000元人民币，xx总经理违背了当时的承诺，我不服，奖金最低应该给三万，我是项目部的专职安全员，拥有国家认可的《安全员资格证书》。“安全责任重于泰山”是每个企业的重中之重，而我在工作期间所管项目未出任何安全事故，我恪尽职守，认真负责，我应该得到相应的报酬。
4、以上是我的仲裁申请，希望仲裁委员会为我主持公道，讨回工钱，让我们农民工为伟大的中国梦抱有希望，为梦想去尽自己的一份力。谢谢！
地址：xx市xx区xx农场第xx居民小组xx公司宿舍xx标农网工程项目部专职安全员xx。
联系电话：xxxx
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 8
申请人：王xx，男，xxx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区xx公司职工，住xx市xx区xx街道xx楼x单元xx号，电话：xxxxxxxx
被申请人：xx市xx有限责任公司
地址：xx市朝阳区xx街道xx号
法定代表人：李xx 职务：董事长
电话：xxxxxxxx 邮编：xxxx
申请事项和理由：
申请人王x诉被申请人xx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxxx]xx法民初字第xx号民事判决书，并于xx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王x工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xx年xx月xx日以前归还的x万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的.债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
xx市xx区人民法院
申请人：王x
xx年xx月x日
工伤赔偿仲裁申请书 9
申请人：赵xx，男，xx岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：王xx，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：开封市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴xx，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于xxx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自xxx年10月8日开始为被申请人施工，xxx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于xxx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
开封市劳动仲裁委员会
申请人：赵xx
xxx年9月24日
工伤赔偿仲裁申请书 10
申请人：xxxx，出生日期：20xx年xx月xx日，住址：xxxx，公民身份证号：xxxx
被申请人：xxxx，出生日期：20xx年xx月xx日，住址：xxxx，公民身份证号：xxxx
仲裁请求：
请求裁决被申请人向申请人支付xxxx元。
请求裁决被申请人承担本案的仲裁费用。
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住所：
此致
xx仲裁委员会
申请人（签名）：xxxx
xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 11
申请人：王，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxx，身份证号码xxxxxx；联系电话：xxxx。
被申请人：杭州xx工程有限公司，住所地xx市xx区xx路xx号，法定代表人xxxx，职务经理。
申请请求：
1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系；
2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元；
3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元；
4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元；
5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元；
6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元；
7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元；
8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元；
9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元；
10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：
20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的'月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元（其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金）。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往xx市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
xx委员会
申请人：xx
日期：20xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 12
申请人：xx，性别：xx，汉族，xx年xx月xx日出生，今年xx岁，xx户口原住址：xx，职业xx，联系方式：xx。
被申请人：xx公司法人代表：xx联系电话：xx（公司办公室负责与你协商人的电话）
案由：劳动争议纠纷仲裁请求：xx事实与理由：xx（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的`认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。
此致
xx劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 13
申请人：xx，性别xx，年龄xx，工作单位：xx，住所xx，联系方式：xx。
被申请人：xx有限公司，地址：xx。
法定代表人：xx，职务：xx。
申请请求：
一、请求确认被申请人与申请人之间签订的赔偿协议无效。
二、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金xx元,一次性伤残就业补助金xx元。
三、请求裁决被申请人为申请人补缴xx年xx月至xx年xx月期间的社会保险;不能补缴的`，赔偿损失。
四、请求裁决被申请人向申请人支付经济补偿金xx元。
五、请求裁决被申请人向申请人支付加班费xx元。
六、请求裁决被申请人向申请人支付带薪年休假工资xx元。
事实与理由：
申请人xx于xx年xx月入职被申请人在xx有限公司工作。xx年xx月xx日凌晨xx时许，申请人在工作过程中，开包装机时，不慎被机器夹伤左手无名指，经xx劳动能力鉴定委员会评定为xx级伤残。根据《工伤保险条例》及《xx工伤保险条例》的规定，申请人依法应当享有相关工伤保险待遇。另外，被申请人并未依照《劳动法》等规定，为申请人缴纳或足额缴纳养老、工伤、医疗、生育、失业保险;每天工作xx个小时，也从未支付过加班费;每年也没有给予申请人休带薪年休假。被申请人的上述违法行为严重侵犯了申请人作为一名劳动者的合法权益。申请人已于xx年xx月份与被申请人解除劳动合同。现为维护申请人的合法权益，特提出仲裁申请，望裁如所请!
此致
敬礼
申请人：xx(签名)
xx年xx月xx日
工伤赔偿仲裁申请书 14
申请人：xxx，男，汉族，xx年xx月xx日生，身份证号：xxxxx,住xx市xx区xx路xx号，联系方式：xx
被申请人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号，法定代表人：xxx
请求事项：
1、解除双方的.劳动关系；
2、依法裁决被申请人赔偿申请人一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食费、医疗费、鉴定费及交通费等费用，总计xx元（详见赔偿清单）。
事实与理由：
xx年xx月xx日，申请人与被申请人签订《劳动合同》，约定申请人在被申请人工厂从事xx工作，月工资为xx元，但申请人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申请人也并未帮申请人办理社会保险。xx年xx月xx日，申请人在被申请人厂内操作机床过程中，由于意外，导致右手严重受伤。事故发生后，申请人被送到xx人民医院治疗，经诊断：右中指环指毁损伤。经过xx天治疗后，申请人出院，xxx人民医院出具医疗证明书，建议申请人继续治疗一个月，休息两个月。xx年xx月xx日，xx市劳动和社会保障局作出xxx号《工伤认定决定书》。后经xx市劳动能力鉴定中心鉴定为十级伤残。在此期间，被申请人除了支付申请人xxx元的医疗费外，其他的如一次性工伤补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、护理费、伙食补助费及交通费等共计xx元费用，被申请人一概不予支付。以上事实由门诊病历、xxx号《工伤认定决定书》、xxx号《劳动能力鉴定结论通知书》等证据证明。
综上所述，申请人在被申请人处因工致残，事实清楚，证据充分，被申请人应足额赔偿申请人的经济损失。因此，为了维护自身权益，特向贵会申请仲裁，请贵会依法裁决。
此致
xx市人民法院
具状人：xxx
xx年xx月xx日
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