仲裁申请书范文（精选19篇）
在社会不断进步的今天，我们会经常使用申请书，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。那么申请书应该怎么写才合适呢？以下是小编为大家收集的仲裁申请书，欢迎大家分享。
仲裁申请书 1
申 诉 人：（姓名）___ 性别：_ 民族：_
出生：19__年_月_日 原籍：__
现住址：___（写现在你居住的地址）联系电话：13______
委托代理人：（姓名）___ 性别：_ 民族：_
出生：19__年_月_日 原籍：__
现住址：___（写现在你居住的地址）联系电话：13______
被 诉 人：______(写营业执照里的企业名称)
法定代表人（或主要负责人）：___
地 址：____________
联 系 电话：13_______
仲裁请求：
1、请求被诉人立即支付20__年2月至20__年12月份应付未付二倍工资___元给申诉人。
2、请求被诉人立即支付非法解除劳动合同的赔偿金____元给申诉人（赔偿金=经济补偿金×2）给申诉人。
3、请求被诉人支付20__年_月__日至20__年__月__日延长工作时间和法定休假节日加班和未享受带薪年休的劳动报酬____元及经济补偿金____（上述金额）元×50%=____元给申诉人。（详见附表）。
4、请求被诉人立即支付代通知金____元（代通知金=上个月工资）给申诉人。
5、请求被诉人立即按相关的法律法规帮我补缴20__年__月至今的'社保
裁令被诉人一次性支付上述请求共______元给申诉人并补缴申诉人20__年入职至今的社保。
事实和理由：
申诉人自20__年_月_日进入被诉人处工作，从事__工作。被诉人没有与申诉人签订书面劳动合同。口头约定工资为6000元，每月工资被诉人分两次发放，在存折里发放工资__元，余下的4000元工资在财务签领。自入职以来被诉人没有依法为我办理参加社会保险手续（按相关规定单位要代扣代缴），在被诉人处工作每月休息4天，每天工作_小时，连法定节假日（法定节假日包括新年1日、春节3日、清明1日、劳动1日、端午1日、中秋1日、国庆3日）也要工作，但被诉人从没支付过加班费，而且在20__年在没得到我同意的情况下不安排我休年休假，也没在年尾支付我年休假工资报酬。
申诉人从20__年_月_日进入被诉人处工作后，并没有严重违反被诉人的规章制度，在20__年12月31日后也没有找我补签无固定期限合同，我很失望（注：主动解除劳动合同方吃亏，也是案件的转折点，所以立场一定要坚定：被诉人是在无正当理由解除劳动合同的情况下开除我的），现在被诉人又无故解除申诉人，被诉人也没有提前三十日以书面形式通知申诉人或额外支付申诉人一个月工资，解除时被诉人还拒支付申诉人赔偿金。
根据我国劳动法律法规等有关规定，被诉人应支付申诉人如下经济赔偿金：
1、20__年2月至20__年12月份二倍工资待遇差额：____元/月×11个月=____元；
2、被诉人非法解除劳动合同的赔偿金：____元/月×__个月×2倍=____元；
3、加班费：__元/天×__天=____元（月平均工资____元，每月按20.83天法定上班时间计算日工资；每月上班__天，即每月加班_天，上班共__个月，加班共计__天）及额外经济补偿金____元（上述金额）×50%=____元。
4、代通知金：上个月的工资____元；
5、补缴20__年__月至今的社保。
综上所述，被诉人的行为已严重违反劳动法律、法规的规定，侵犯了申诉人的合法权益。故特申请贵委会依法仲裁，以实现我的仲裁请求（仲裁请求具体金额见附件）。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 2
申请人： 电话：
被申请人：
住所地：
法定代表人： 电话：
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人向申请人支付自20__年_月__日至实际交房之日的逾期交房违约金（暂计至20__年_月__日，总计 元，最终须计算至实际交房之日止）。
2、请求裁决被申请人立即向申请人交付符合条件的房屋。
3、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
20__年_月__日，申请人与被申请人签订了《__市商品房买卖合同》，约定被申请人将__小区第_幢_单元_层_号房以 元出售给申请人。合同第九条约定被申请人应在20__年_月__日将符合合同约定条件的商品房交付给申请人。合同第十一条约定被申请人如超过30日不能将房屋交付与申请人，自合同第九条规定的最后交付期限的第二日起至实际交付之日止，被申请人按日向申请人支付已交付房价款万分之三的违约金。
合同签订后，申请人依约支付了首付款和办理了贷款，截至目前，申请人已支付房价款元。但被申请人到20__年_月__日收到被申请人寄来的《延期交房告知函》，告知因迎接行政部门检查导致工程停工60日，以致交房延期。并于20__年_月__日寄来《入伙通知书》，通知20__年_月__日收房。
申请人认为，上述原因不能作为延迟交房的免责事由。理由如下： 因为被申请人方设备、机械、施工工艺及方法无法满足大检查的要求导致停工，此为其建设安全生产管理、组织及工程技术管理失职，被申请人存在管理责任，与业主无关，事件不属于不可抗力，不能免除被申请人的'违约责任。
更何况，申请人与被申请人签订合同的时间为20__年_月__日，如__市确有下达强制停工60日的行政命令，那也是在申请人与被申请人签订合同之前，且距离时间长达半年有余，说明被申请人在签订合同时已考虑了此番停工给交房时间造成的影响。
截至申请人申请仲裁之日，被申请人尚未将符合约定的房屋交付给申请人，被申请人的行为已严重违约。现申请人为维护自己的合法权益诉至贵委，请求依法支持申请人的全部仲裁请求。
此致
__仲裁委员会
申请人：
二〇_年_月__日
仲裁申请书 3
申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.
被申请人：唐山市区厂（性质 个体）
业主：
申请事项
1、申请解除事实劳动关系。
2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。
3、被申请人承担仲裁费用。
事实与理由
申请人是被申请人处职工，20__年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20__年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20__）__号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20__年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20__】__号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20__年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20__】__号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。
根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。
此致
___区劳动仲裁委员会
申请人：
20__年4月11日
仲裁申请书 4
申请人：_，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：
住址：
电话：
被申请人：
地址：
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的.相关费用，合计__元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元_2/人_80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30_80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45_80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元_2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元_12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元_9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元_12月_2）；
事实及理由：
20__年8月15日，申请人_在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20__年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字「20__」第_号）。20__年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20__〕第__号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
___市劳动仲裁委员会
申诉人：
日期：年 月 日
仲裁申请书 5
申请人__________，女，_____年_____月_____日出生，住________________，电话________________。
被申诉人_____________，地址，_____________。
法定代表人：______________，电话________________。
就原申请人诉被申请人劳动争议一案，现申请人依法提出如下请求：
请求事项：
请求准许申请人撤诉。
事实和理由：
申请人与被申请人因劳动争议一案，申请人于_____________年_____月_____日向贵委申请劳动仲裁并受理后案号：（_____________），被申请人与申请人经过友好协商已自行和解。故申请人依据相关规定，依法申请撤诉，请予准许。
此致
_____市_____区劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____________年_____月_____日
仲裁申请书 6
申请人：________汉族________年____月____日生
地址：____市____路________号________________
被申请人：_______________________法定代表人：________
地址：____________电话：____________
仲裁请求
1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。
2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。
3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。
事实和理由
申请人于____________年____月____日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会保险。____________年____月份，申请人根据劳动合同法等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。
被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会保险等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请仲裁，请求依法维护劳动者的合法权益。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 7
申请人：___，男，住___，身份证号码______，联系电话：______
被申请人：______有限公司_____车身厂住所地：____________
法定代表人：____
负责人：___
电话：_____
被申请人：__劳务有限公司，住所地：____________
法定代表人：___电话：
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人__年——20__年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于__年2月被十堰____劳务公司派遣到______车身厂工作，20__年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的'规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 8
申请人：_________________，男，___年___月___日生，住____________，身份证号：_________________
被申请人：_________________，____________公司，地址：________________，法定代表人：_________________
仲裁请求：
请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系;
事实与理由
申请人系被申请人的`员工，于______年______月入职，从事木工、支模板工作。______年______月_______日上午10点左右，申请人在被申请人安排下在______拆模板时不慎从钢管架上摔下致伤。随即被申请人安排人员将申请人送往芜湖市第二人民医院治疗，并支付了医疗费。
自入职以来，截止申请人受伤之日，被申请人未与申请人签订书面的劳动合同，根据《关于确立劳动关系有关事项的通知》规定，双方之间形成事实劳动关系。现申请人为维护自身的.合法权益，根据相关法律法规之规定，特向贵委提出仲裁申请，望依法裁决!
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 9
申请人：______，男，汉族，____年__月__日出生，住______。
被申请人：________有限公司
地址：______
法定代表人：______
请求事项：
1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金22000元;
2、请求裁决被申请人支付____年2月至____年3月未签劳动合同的双倍工资差额41800元;
3、请求裁决被申请人补缴____年2月至____年3月的'养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险费用。
事实与理由：
申请人自____年2月到被申请人处工作，被聘任为司机，每月工资为1100元。____年3月被申请人通知申请人必须和派遣公司签订劳动合同，否则便将其辞退。申请人表示不同意，无奈于____年3月31日离开了单位。
申请人在被申请人处工作期间，被申请人一直未与申请人签订过劳动合同，且未给申请人办理社会保险。被申请人的行为已严重违反了劳动合同法及相关法律规定，被申请人应向申请人支付没签劳动合同期间的双倍工资和缴纳社会保险费用，并支付违法解除劳动合同的赔偿金。
现申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提出劳动仲裁，请依法裁决。
此致
_____劳动仲裁委员会
申请人______
____年__月__日
仲裁申请书 10
委托代理人：______________电话：______________
住址：______________邮编：______________
被申请人：______________
地址：______________
法人代表：______________
请求事项：
被申请人支付申请人工资合计人民币141200元。
事实和理由：
申请人于_____年受聘于被申请人，双方签订劳动合同，约定申请人负责湖南省区域的市场开拓，工资按照底薪加提成的方式支付。然，自_____年7月1日始，被申请人未再支付申请人工资，虽申请人不断索要，但被申请人仍一拖再拖，截至_____年6月31日止已拖欠申请人工资共141200元，现要求被申请人支付申请人_____年7月1日-_____年6月31日工资拖欠款合计人民币141200元。特具此申请，请求你委依法仲裁。
此致
_________市劳动争议仲裁委员会
申请人：______________
_____年8月20日
仲裁申请书 11
被申请人：________________。
地址：_________________
法定代表人：_________________，电话：_________________。
申请事项：
一、请求执行被申请人依法应支付给申请人拖欠工资、通讯费午餐补助、等款项共计8217元并加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、请求强制被申请人依法为申请人补办劳动关系存续期间(_____年_____月至_____年_____月)的各项社会保险。
申请理由：
申请人与被申请人之间因劳动争议纠纷一案，业经__________省__________县劳动争议仲裁委员会于____年____月____日做出_____劳仲裁字[_____]第__________号仲裁裁决书(以上请求均是终局裁决)，现在裁决书已经生效，并且规定的'`履行期限(生效后七日内)已过被申请人拒不遵照裁决履行。为此，特申请贵院给予强制执行。
此致
______省__________县人民法院
申请人：_________________(签名)
_____年_____月_____日
仲裁申请书 12
申请人：_______________，男，______年_______月________日生，汉族，住广东省_______________
委托代理人：________
住址：________
被申请人：广州_______________有限公司
被申请人:广州_______________有限公司
地址：白云区_______________
法定代表人：________电话：________
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资8___00元，一次性伤残补助金___600元，一次性伤残就业补助金___600元，一次性工伤医疗补助金4400元，护理费10000元;住院伙食费2400元;返还押金5000元，合计人民币___84000元。
2、被申请人承担仲裁费。
事实和理由：
____年5月9日，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的工作，工资加提成约2200元/月。____年5月10日___时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于____年4月6日认定为工伤，____年4月3日广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残九级伤残。
第一次医疗终结时间至____年2月10日止，第二次医疗期从____年4月4日起至____年5月4日止，所有的`医疗费都是由被申请人支付了，但从____年5月直至现在____年5月30日没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资8___00元(____年5月至____年5月30日)。由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：1、一次性伤残补助金___600元(2200元/月×8个月);2、一次性伤残就业补助金___600元(2200元/月×8个月) 3、 ;一次性工伤医疗补助金4400元(2200元/月×2个月);申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元(1000元/月×10个月);申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元(80天×30元/天)，被申请人还应该返还押金5000元;合计人民币___84000元。
现具申请，请求你委依法仲裁
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 13
申请人：______，男，住____号，身份证号码____________________，联系电话。
被申请人：____________有限公司，车身厂住所地： ，法定代表人：________，负责人：________，电话：822__________。
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5____0元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人____年年——_____年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于____年年2月被十堰________劳务公司派遣到____________车身厂工作，_____年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的``规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 14
申请人：________
住所地：________路__________号
法宝代表人：______
被申请人：陆______，汉族，1969年____月____日出生，住上海市嘉定区塔城路。
请求事项：
判决本案诉讼费用由被申请人承担
事实与理由：
一、上海嘉定区劳动人事争议仲裁委员会做出的仲裁裁决适用法律错误
二、上海嘉定区劳动人事争议仲裁委员会做出的仲裁裁决中被申请人故意隐瞒足以影响公正裁决的证据。
裁决书遗漏被申请人未为申请人办理车牌，以及被申请人承诺离职工资在办理车牌后再来申请人处结算的事实。被申请人在工作期间，承诺为申请人办理好一张车牌，并且在离职时填写离职申请单时也明确写明离职工资在办理车牌后再来申请人处结算。此事宜有被申请人的.承诺以及离职申请单证明，并且在仲庭审时，被申请人是予以确认的。而仲裁裁决对此事一字未提。
综上，申请人认为， 嘉劳人仲（2______）办字第19____号仲裁裁决书的作出适用法律错误，认定事实错误，依法应予撤销，恳请贵院依法审查，撤销。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 15
申请人：______________
住址：_________________市东方洋路外贸冷冻厂宿舍2栋403
被执行人：______________酒家有限公司
住址：_________________市丘海大道西侧东方洋_______________号
请求事项：_________________
撤回对海劳仲裁字号仲裁裁决的.执行
事实与理由：_________________
申请人与被执行人劳动争议纠纷一案，申请人依据已经生效的海劳仲裁于_____年_____月向贵院申请执行，贵院于_____年_____月_____日依法作出秀执字(___年)第43号执行裁定书。本案在执行过程中，当事人双方就全部执行事项达成和解协议，且被执行人已经履行完毕和解协议所约定的全部义务，故申请人申请撤回对于本案的执行，敬请贵院予以批准。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 16
申请执行人：____公司，地址：____市区路号，法定代表人：____，职务：____
被执行人：______服装厂，地址：____市县路号，法定代表人：____，职务：____董事长电话：____
请求事项：____被执行人赔偿因供货等级差给某商场造成的损失__万元。
申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷，业经仲裁委员会裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
申请人执行与被执行人于年__月__日签订服装买卖合同。在履行合同中，被执行人不正确履行合同，给申请执行人发的货是次等品，申请执行人因此造成了很大的'损失，后经市仲裁委员会依法作出了裁决，裁决被执行人赔偿因其供货等级差给某商场造成的损失万元。但被执行人拒不执行此裁决。
故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款万元人民币。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 17
申请人：____。
法定代表人：____,总经理.
住所：____
被申请人：____，男，汉族，________出生，住______。
申请事项：
1.判决撤销________仲裁裁决书。
2.判决本案诉讼费用由被申请人承担。
事实与理由：
在申请人与被申请人之间的保险合同纠纷一案中，被申请人提交的______对受害人______、______伤情所作的鉴定，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第十六条以及国务院《司法鉴定人登记管理办法》的规定，因______物证鉴定室不具有司法鉴定资质，应认定为不合法证据。而______仲裁委却予以采信，从而导致仲裁结果的错误。
此外，公安局物证鉴定室对受害人封贵有、张泉海所作的伤残等级鉴定意见不符合我国《道路交通事故受伤人员伤残评定》的规定，将不构成伤残等级的评定为十级伤残，将只构成十级伤残的'评定为九级伤残，造成了事实上的错误，应认定为不合法证据。根据《中华人民共和国仲裁法》第四十四条第一款的规定，仲裁委员会的正确做法应该是指定有鉴定资质的专门鉴定机构进行鉴定。而不是采用释明的方式要求申请人申请重新鉴定。
综上所述，______仲裁委员会的这种错误，根据《中华人民共和国仲裁法》第四十四条第一款的`规定，属于违反仲裁程序的情形。因此，申请人认为本案符合《中华人民共和国仲裁法》第五十八条第一款第(三)项“仲裁庭的组成或者仲裁的程序违反法定程序的”的规定，特向贵院申请撤销裁决。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 18
申请人：_____，男，1967年9月生，籍贯：湖南，住址：__________________。联系电话：__________________
被申请人：__________________公司
地址：__________________，电话：__________________
法定代表人：__________________
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。
(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。
(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通费用_____________元。
(七)康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于_____________年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
_____________年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事共同操作一台机器，整理新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人_____________年11月4日发生的'`受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项，第四十六条第(一)项之规定，依法于年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为_____________年2月10日至年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第(一)项，第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和__省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
仲裁申请书 19
原告：______________，女，汉族，__________年_____月__________日出生
住址安徽省__________市__________县__________镇__________组______号，身份证号_________，电话______________。
被告：____________________有限公司，住所地：_______市______室，送达地址为：_________室;
法定代表人：______________，系该公司总经理。
原告与被告劳动争议一案，因不服_____市吴中区劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案字(___________)第____________号仲裁裁决，特向贵院提起诉讼。
诉讼请求：
一、判令被告立即向原告支付双倍工资中一倍即人民币________元;
二、判令被告向原告支付违法解除劳动合同赔偿金________元
三、判令被告向原告支付____________年________月至___________年________月的扣发工资________元;
四、判令被告向原告支付加班工资________元;
五、判令被告赔偿原告因未办理社保及缴纳社会保险费造成的经济损失________元;
六、判令被告向原告支付失业金损失________元
七、判令被告承担证人出庭作证的`交通费、误工费________元;
八、本案诉讼费由被告承担。
此致
________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
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