听证申请书

时间:2025-05-26 16:46:27 申请书 我要投稿

听证申请书范文(通用20篇)

  在这个高速发展的时代,申请书在现实生活中使用广泛,我们在写申请书的时候需要注意问题。写申请书真像想象中那么难吗?以下是小编收集整理的听证申请书范文(通用20篇),希望能够帮助到大家。

听证申请书范文(通用20篇)

  听证申请书1

  申请人:XXX,女,1961年6月10日出生,身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxx,住重庆市。

  请求事项

  申请对申请人参与殴打毛黎华一案进行听证。

  事实和理由

  20xx年6月6日我因孩子与毛黎华女儿之间的纠纷而与毛黎华发生矛盾。毛黎华用手指到我的脸上,并用雨伞打我,我们双方因此扭打起来。但没多久就被拉开,警察也到了。本案经贵局调查,拟对我做出行政拘留五日的处罚。

  我认为,在本案中是毛黎华先出手打人,我并未主动动手,之后也是双方扭打,我的左前臂亦被毛黎华用雨伞打伤,因此毛黎华应承担一定的责任。其次,本案的关键证据,吴会芬、刘儒蓉的`证言极为相似,两份证辞更是在同一时间所做(20xx年6月25日9时30分至9时53分),其证言中所提的两位男子也未能查实,因而两份证辞的可信性应受怀疑。再次,本案的立案时间为20xx年7月22日,而大部分笔录均在此之前,亦应当不具备效力。

  综上所述,根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定,我申请对本人殴打毛黎华一案进行听证,请予以准许。

  此致

敬礼!

  申请人:xxx

  20xx年xx月xx日

  听证申请书2

  鉴于xxxx区法院(20xx)xxxx字第42号和xx中级法院(20xx)xxxx字第102号民事判决书,以及辽宁高级人民法院(20xx)辽立二民申字第01833号民事裁定书,作为本案当事人,我特向最高人民法院提出申请,为本案组织听证会。

  届时,本人强烈要求国家立法专家,劳动部法律事物负责人,最高法院院长,工商银行总行行长,全国人大.政协法工部主任,全国总工会主席,各民主党派知名人士,以及国家个新闻媒体参与本会的听证。同时要求上述三级法院审判人员全部到会,根据自己的审判意见进行公开答辩。

  根据最高法院《司法公开六项规定》原则规定了人民法院对开庭审理程序之外的涉及当事人或者案外人重大权益的.案件实行听证的,应当公开进行。本人以此申请致最高人民法院。

  申请人:xx

  xx年xx月xx日。

  听证申请书3

xx县国土资源局:

  现我矿依法提出申请,请你局依法延期举行听证会,理由如下:

  1、你局未依法履行全面告知义务,导致我矿对听证会参加人员状况不了解,严重影响我矿依法行使权利。

  《国土资源听证规定》第二十五条第二款规定《听证通知书》应当载明下列事项:

  (一)听证的事由与依据;

  (二)听证的时间、地点;

  (三)听证员和记录员的姓名、职务;

  (四)当事人、拟听证事项的'经办机构的权利和义务;

  (五)注意事项。

  综上所述,于情于理于法,你局都应延期举行听证,避免冤错,特根据《国土资源听证规定》之规定,请求延期听证!

  申请人:xx

  负责人:xx

  听证申请书4

尊敬的xx:

  你局 xx行政处罚通知书收悉。因对你局告知书所认定的'行政处罚事实、理由和依据持有异议,现根据《行政处罚法》第四十二条的有关规定要求组织听证。

  (单位或个人签章)

  年 月 日

  《听证申请书》填写说明:

  1、本申请书依据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定设置;

  2、适用范围:对纳税人、扣缴义务人等作出税务行政处罚后,被处罚单位提出听证申请时使用;

  3、填写要求:

  4、本申请书为A4竖式一式两份,一份税务机关留存,一份装入税务档案。

  此致

敬礼

  申请人:xx

  20xx年06月15日

  听证申请书5

  请求事项:

  申请人不服xxx行政处罚事先告知书的'拟处罚决定,现向贵局申请听证,以便申辩理由,澄清事实。

  事实与理由:

  贵局于20xx年xx月xx日送达的xxx行政处罚事先告知书。以未经批准,xxxx,申请人特申请贵局举行听证,以便申辩理由,澄清事实,维护申请人的合法权益。

  此致

敬礼

  申请人:xxx

时间

  听证申请书6

  企业名称:地址及住所:

  法定代表人:联系电话:

  委托代理人:联系电话:

  申请事项:请求贵局对20xx年3月12日对申请人“涉嫌经销不合格食品安全标准食品”下达“X工商处听字【20xx】2号”行政处罚举行听证告知书,申请人提出异议要求举行听证。

  一、检测标准异议:

  1、贵局在《听证告知书》里依据GB2717_20xx、GB18186_20xx、GB2760_20xx规定和委托XXX出入境检验检疫局检验检疫中心出具的《检验报告单》,对申请人经销的《超色老抽酱油》和《鸡汁老抽酱油》“判定不合格”。申请人认为违背GB2717_20xx的规定却按“餐桌酱油”标准进行检验,检验标准氨基酸态氮标准要求限量≥0.4作为处罚依据,申请人认为有误。GB2717_20xx规定有按食用方法分为烹调酱油和餐桌酱油。按此规定申请人经销的《超色老抽酱油》和《鸡汁老抽酱油》属于烹调酱油。

  2、同一样产品为什么XXXXX产品质量检验研究院、XXX市产品质量监督检验院均检验合格。因为XXX出入境检验检疫局检验检疫中心出具的《检验报告单》和前两个部门出具的《检验报告单》上所标的的商品名不一致,XXX出入境检验检疫局检验检疫中心出具的《检验报告单》上商品名标的是“酱油”,前两个部门出具的《检验报告单》上商品名标的是申请人提供的《超色老抽酱油》和《鸡汁老抽酱油》名称,按烹调酱油进行检验。

  根据中华人民共和国国家标准酱油卫生标准规定:“如对产品的卫生质量发生异议,由省市食品卫生监督部门复检,并以其检验结果为准”

  二、执法程序

  剥夺申请人“知情权、参与权”。《行政处罚法释义》第三条的解释其中的:现场勘查、物品检验要通知当事人及利害关系人到场;”的规定,为什么贵局没有通知申请人参加?

  三、一事不再罚原则

  《行政处罚法》第二十四条“[一事不再罚原则]对当事人的同一个违法行为,不得给予两次以上罚款的行政处罚。”贵局已对申请人进行了处罚,为什么在查处申请人提出听证之后又对另两家进行处罚?(另两家被处罚的数量包括在申请人之内)

  四、事实不清证据不足

  单凭贵局执法人员向申请人提取的《询问笔录》就可以作为处罚的证据吗?《行政处罚法释义》第三十条的释义:“只有违法事实清楚,证据确凿的,行政机关才能对行为人给予行政处罚;行为人的违法事实没有查清或者证据不足的,行政机关不能作出行政处罚决定。《行政处罚法》第三十六条[调查程序]除本法第三十三条规定的可以当场作出的行政处罚外,行政机关发现公民、法人或者其他组织有依法应当给予行政处罚的行为的,必须全面、客观、公正地调查,收集有关证据;必要时,依照法律、法规的规定,可以进行检查。

  贵局没有遵循必须全面、客观、公正地调查,收集有关证据,对申请人供货方的证据、去向的证据都没有调查取证?

  五、适用法律错误

  错误的是:《行政处罚听证告知书》第二页第十一行到十七行“依据《流通环节食品安全监督管理办法》第五十三条:”违反本办法第九条第一款第(一)(二)(三)(四)(五)(六)(八)(十)(十三)项,第二十二条第二款的规定的,没收违法所得、违法经营的食品和用于违法经营的工具、设备、原料等物品;违法经营的食品货值金额不足一万元的,并处二千元以上五万元以下罚款;货值金额一万元以上的,并处货值金额五倍以上十倍以下罚款;情节严重的,吊销许可证。“。

  申请人认为以上条、款、项对申请人没有约束力。由其是第二十二条第二款是对“食品集中交易市场的开办者、食品经营柜台的出租者和食品展销会的举办者发现食品经营者不具备经营资格的,应当禁止其入场销售;发现食品经营者不具备与所经营食品相适应的经营环境和条件的,可以暂停或者取消其入场经营资格;发现经营不符合食品安全标准的食品或者有其他违法行为的,应当及时制止,并立即将有关情况报告辖区工商行政管理机关。”

  六、法律原文

(可以不提供,在听证必要时可以陈述)《流通环节食品安全监督管理办法》第五十三条违反本办法第九条第一款第(一)(二)(三)(四)(五)(六)(八)(十)(十三)项,第二十三条第二款的规定的,没收违法所得、违法经营的食品和用于违法经营的工具、设备、原料等物品;违法经营的食品货值金额不足一万元的,并处二千元以上五万元以下罚款;货值金额一万元以上的,并处货值金额五倍以上十倍以下罚款;情节严重的,吊销许可证。

  《流通环节食品安全监督管理办法》第九条禁止食品经营者经营下列食品:

  (一)用非食品原料生产的食品或者添加食品添加剂以外的化学物质和其他可能危害人体健康物质的食品,或者用回收食品作为原料生产的食品;

  (二)致病性微生物、农药残留、兽药残留、重金属、污染物质以及其他危害人体健康的物质含量超过食品安全

  标准限量的食品;

  (三)营养成分不符合食品安全标准的专供婴幼儿和其他特定人群的`主辅食品;

  (四)腐败变质、油脂酸败、霉变生虫、污秽不洁、混有异物、掺假掺杂或者感官性状异常的食品;

  (五)病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品;

  (六)未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类,或者未经检验或者检验不合格的肉类制品;

  (八)超过保质期的食品;

  (十)国家为防病等特殊需要明令禁止经营的食品;

  (十三)其他不符合食品安全标准或者要求的食品。

  第二十二条食品集中交易市场的开办者、食品经营柜台的出租者和食品展销会的举办者,应当依法履行下列管理义务:

  (一)审查入场食品经营者的《食品流通许可证》和营业执照;

  (二)明确入场食品经营者的食品安全管理责任;

  (三)定期对入场食品经营者的经营环境和条件进行检查;

  (四)建立食品经营者档案,记载市场内食品经营者的基本情况、主要进货渠道、经营品种、品牌和供货商状况等信息;

  (五)建立和完善食品经营管理制度,加强对食品经营者的培训;

  (六)设置食品信息公示媒介,及时公开市场内或者行政机关公布的相关食品信息;

  (七)其他应当履行的食品安全管理义务。

  食品集中交易市场的开办者、食品经营柜台的出租者和食品展销会的举办者发现食品经营者不具备经营资格的,应当禁止其入场销售;发现食品经营者不具备与所经营食品相适应的经营环境和条件的,可以暂停或者取消其入场经营资格;发现经营不符合食品安全标准的食品或者有其他违法行为的,应当及时制止,并立即将有关情况报告辖区工商行政管理机关。

  七、请求贵局重新做出处理决定

  根据申请人提出的以上听证事实及法律依据,恳请贵局重新做出处理决定。

  申请人:XXX

  申请日期:

  听证申请书7

  复议请求:

  撤销被申请人作出的《关于省道s268线XX市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为。

  事实和理由:

  20xx年10月19日,申请人知悉,被申请人于XX年9月29日作出了《关于省道s268线XX市歧江段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为,核准省道s268线XX市歧江路段改建工程项目。因该建设项目用地范围内包括申请人享有合法使用权的厂房,故与申请人存在法律上的利害关系。申请人认为该具体行政行为违法、错误,依法应予撤销。具体理由如下:

  一、涉案具体行政行为违反有关立项的法律法规。

  1、未经用地预审核准立项,程序严重违法。

  《国务院关于严格改革深化土地管理的决定》第九条规定,“??发展改革等部门要通过适当方式告知项目单位开展前期工作,项目单位提出用地预审申请后,国土资源部门要依法对建设项目用地进行审查。项目建设单位向发展改革等部门申报核准或审批建设项目时,必须附国土资源部门预审意见;没有预审意见或预审未通过的,不得核准或批准建设项目。”

  《广东省企业投资核准暂行办法》第十条规定,“项目申请单位向项目核准机关提交申请报告时,应根据国家和省法律法规规定,附送以下文件:(二)国土资源行政主管部门出具的项目用地预审意见;”

  然而,被申请人作出粤发改《关于省道s268线XX市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为前,国土资源行政主管部门并没有出具建设项目用地预审意见,这严重违反上述法律法规规定。

  被申请人作出《关于省道s268线XX市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为前,并未取得环境保护行政主管部门出具的环境影响评价文件审批意见和城市规划行政主管部门出具的城市规划意见,属于程序严重违法。

  二、未履行听证也未告知利害关系人申请听证,违反法定程序。

  《中华人民共和国行政许可法》第四十六条规定,“法律、法规、规章规定实施行政许可应当听证的事项,或者行政机关认为需要听证的其他涉及公共利益的重大行政许可事项,行政机关应当向社会公告,并举行听证。”第四十七条规定,“行政许可直接涉及申请人与他人之间重大利益关系的,行政机关在作出行政许可决定前,应当告知申请人、利害关系人享有要求听证的权利;申请人、利害关系人在被告知听证权利之日起五日内提出听证申请的`,行政机关应当在二十日内组织听证。”

  但XX省发展和改革委员会作出粤发改【XX】788号《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》的具体行政行为时并没有告知利害关系人享有要求听证的权利,程序严重违法。

  综上,被申请人作出的《关于省道s268线中山市歧江路段改建工程项目申请报告的核准意见》(粤发改【XX】788号)的具体行政行为违法、错误,应予撤销。申请人为维护自身合法权益、纠正被申请人的违法行为,特根据《中华人民共和国行政复议法》《中华人民共和国行政复议法实施条例》之规定,向贵处申请行政复议,望支持申请人的复议请求。

  申请人:

  年 月 日

  听证申请书8

  申请人:_________________

  请求事项:_________________

  申请人不服xx市国土环境资源局三土环资察(20__________)67号行政处罚事先告知书的拟处罚决定,现向贵局申请听证,以便申辩理由,澄清事实。

  事实与理由:

  贵局于20__________年4月28日送达的三土环资察(20__________)67号行政处罚事先告知书。以未经批准,非法占用国有储备地建设经营餐饮项目的.行为属于违法占地,拟对申请人作出处罚。申请人于20__________年9月8日经海口市龙华区人民法院海新法执字第552-5号民事裁定书裁定将该土地使用权变卖给申请人所有,申请人据此投入使用。贵局三土环资察(20__________)67号行政处罚事先贵行政处罚事先告知书事实认定错误。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定,申请人特申请贵局举行听证,以便申辩理由,澄清事实,维护申请人的合法权益。

此致

__________人民法院

申请人:________________

  ______年_____月_____日

  听证申请书9

  申请人:XX社区卫生服务站

  法定代表人:XX 电话:

  代理人:XX社区卫生服务站负责人

  电话:XXXX

  申请事项:

  请求贵局拟以XX卫医罚告[]XX号对申请人的行政处罚举行听证。

  事实与理由:

  申请人自成立以来,一向遵守国家法律法规,依法开展诊疗活动,从未受过任何行政处罚。在此次XXXX区卫生监督所调查过程中,申请人积极配合监督所的工作,该所查核了申请人涉嫌超越许可范围开展妇科诊疗活动、未经许可擅自从事母婴保健技术(人流、药流、上环)服务、使用未取得处方权的人员开具处方的行为。申请人确有存在以上违法行为,但均没有主观违法意愿。

  (一)超越许可范围开展妇科诊疗活动系周边极个别患者确有实际诊疗需要和紧迫性,请求当值医生为其诊疗。申请人对此负有不可推卸的`责任,今后一定切实加强诊疗活动的管理,严格按照法律法规依法开展诊疗活动。

  (二)未经许可擅自从事母婴保健技术(人流、药流、上环)服务,被查处的终止妊娠手术的相关物品系申请人以前的医务人员遗留,我站未能及时销毁该类物品。

  (三)该人员系申请人的试用人员,并不是正式人员,工作时间不足半个月,期间还多次参加考试,实际诊疗时间极少。但是申请人存在人员管理疏忽之责,试用前,仅口头询问是否具有注册执业资格,未认真核对相关证书证件,今后一定会严格把好医务人员入口关。

  申请人对贵单位出具的行政处罚告知书适用法律条款无异议,恳请XXXX区卫生局从宽从轻处罚申请人的行为,在作出处罚决定时充分考虑申请人理由。

此致

  XX区卫生局

  申请人:XX社区卫生服务站

  一月二十四日

  听证申请书10

  申请人:***

  因申请人申请执行深圳公司拖欠款项一案,就涉及该案一些根本利害关系问题,依照法律规定提出执行听证申请。

  申请事项:

  1、请求依照本案客观事实和法律规定,明确确认申请人为执行深圳公司所属中政华庭财产的第一受益人。

  事实与理由:

  第一,从申请执行的时间来看:申请人从xxxx年深圳仲裁委员会裁决书下达后就向深圳中级人民法院申请执行至今已达xx年之久。本案迟迟未能执行,时间之久,已给申请人带来了较大经济损失。

  第二,从涉案执行标的物被查封的时间和形式来看,申请人依法应属执行第一受益人。本案所涉查封标的物性质属于在国土管理部门未办理任何合法手续的违章超建楼层。对此类性质的查封,最高人民法院曾明确规定:查封尚未进行权属登记的建筑物时,人民法院应该通知其管理人员或者该建筑物的实际占有人,并在显著位置张贴公告。本案中申请人严格准确依照最高人民法院的规定向深圳市中级人民法院提出申请,而当时深圳市中级法院也是严格按照上述规定进行查封的。因此,该查封行为是合法有效的,该查封之前未有任何人依据最高人民法院规定用合法有效方式查封过该标的物。

  第三,根据涉案查封的标物的'物性质属违章超建。其在规划和国土部门无登记许可,更无任何房号而言,因此本案凡是向国土部门申请查封的行为都没有任何客观事实及法律依据;同样国土部门对此出具的任何查封情况回复也不能作为本案执行查封的依据。申请人在此再次重申,本案的一切合法有效的查封均应严格按照最高人民法院的规定进行。

  第四,从本案国土部门出示的相关文件看,其它本案申请人的查封申请有具体房号的查封,而申请人申请查封的第xx、xx层因无登记核准,固无具体房号,因此,在本案中只有申请人明确依照最高人民法院的规定合法有效,具体查封了第xx、xx层。

  综上,依据本案的客观具体情况和最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定,广东省高级人民法院执行听证程序规则。特申请执行听证。

此致

  广东省高级人民法院

  申请人:***

  申请日期:***

  听证申请书11

  申请人:

  地址:

  法定代表人:

  电话:

  申请事项:请求贵局拟以(九)安监管听告字[20xx]执号对申请人的行政处罚举行听证。

  事实与理由:

  20xx年4月19日,申请人按照《废品出售合同》的约定派遣车辆对AA电器(重庆)有限公司(下简称:AA公司)仓库内的货物进行装运,死者唐某某在整理堆码过程中,不慎从装运车上跌至地面,虽经抢救,终因伤势过重而死亡。在整个事件中,申请人均严格按照《格力公司外来人员安全须知》的相关规定进行操作。基于叉车工作属于特殊的工种,且须有严格的操作规范和持证要求,故货物的装卸及人员派遣均由AA公司安排,现场由AA公司的库管人员和安保人员统一负责指挥调度和监管。除安排司机前往车间运货外,申请人无权也没有派人进入现场管理和监督;同时,在装货前申请人也如实告知了装运工人作业场所和工作岗位存在的`危险因素并为他们配备了相应的安全保险带,但因AA公司工作现场无高空安全固定支架而无法使用;因此,申请人已经尽到了安全教育和防护注意义务。

  综上所述,申请人对本次事故的发生没有责任。故请求贵局拟以(九)安监管听告字[20xx]执号对申请人的行政处罚进行听证。

此致

  申请人:

  听证申请书12

xx县住房和城乡建设局:

  贵单位下发的【20xx】第024号文,针对我单位施工的xx县xx工程,因未向从业人员提供安全防护用具和服装,造成重大安全事故的行为,下发的'建设行政处罚听证权利告知书中的处罚,我单位对此有异议。

  根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定,我单位对第024号文中的处罚,申请行政处罚的听证。

申请人:

  申请日期:

  听证申请书13

  申请人:大理市____________饮料厂

  法定代表人:____________

  电话:技术监督局在作出处罚决定时充分考虑申请人理由。

此致

大理州____________监督局

  申请人:___________

  ____________年____________月____________日

  听证申请书14

尊敬的___:

  申请人:姓名__、性别__、出生__年__月、民族__、籍贯__、工作单位__、住址______。

  申请人于___(时间)在___(地点)被告知将受到___行政处罚,申请人对此持有异议,根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定,特此要求举行听证。

此致

  ____(被申请机关的名称)

  申请人:__

  __年__月__日

  听证申请书15

XXX:

  你局行政处罚通知书收悉。因对你局告知书所认定的行政处罚事实、理由和依据持有异议,现根据《行政处罚法》第四十二条的有关规定要求组织听证。

  (单位或个人签章)

此致

敬礼!

XXX

  20xx年X月X日

  听证申请书16

  申请人:XXX,女,1961年6月10日出生,身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxx,住重庆市。

  请求事项

  申请对申请人参与殴打毛黎华一案进行听证。

  事实和理由

  20xx年6月6日我因孩子与毛黎华女儿之间的纠纷而与毛黎华发生矛盾。毛黎华用手指到我的脸上,并用雨伞打我,我们双方因此扭打起来。但没多久就被拉开,警察也到证。同时要求上述三级法院审判人员全部到会,根据自己的审判意见进行公开答辩。

  根据最高法院《司法公开六项规定》原则规定了人民法院对开庭审理程序之外的`涉及当事人或者案外人重大权益的案件实行听证的,应当公开进行。本人以此申请致最高人民法院。

  申请人:xx

  xx年xx月xx日。

  听证申请书17

  沈阳铁路局:

  就我丈夫于成邦死亡未被认定工伤一事所进行的申诉,在收到沈阳铁路局社保处作出维持通辽车辆段处理意见的答复后,我们马上申请复核,经去人查询,沈阳铁路局信访办已收到复核申请书。为确保工伤认定公开、公正、合法,更好地维护职工的合法工伤待遇,根据《信访条例》第三十一条(对重大、复杂、疑难的信访事项,可以举行听证。听证应当公开举行,通过质询、辩论、评议、合议等方式,查明事实,分清责任)、第三十五条,(复核机关可以按照本条例第三十一条第二款的规定举行听证,经过听证的.复核意见可以依法向社会公示。听证所需时间不计算在前款规定的期限内)之规定,我们正式申请举行听证会,是否举行、何时举行、需准备材料请按相关规定及时告知我。

  申请人:

  二零xx年四月二十九日

  联系电话:

  听证申请书18

  申请人:xxx

  法定代表人:xxxxx

  电话:xxxxxxxx

  申请事项:

  我司对贵所拟以xx年3月26日出具的《交通违法行为通知书》对申请人做出的行政处罚有异议,特依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的`规定申请举行听证。

  事实与理由:

  综上所述,申请人恳请贵所就拟作出的行政处罚举行听证,并能结合具体的实际情况,撤销对申请人的行政处罚。

xxx

  xx年3月29日

  听证申请书19

致sz市住房和建设局:

  贵局于20xx年7月23日作出的'“s建罚告知【20xx】77号”《住房和城乡建设行政处罚告知书》我已收到,因本人对贵局告知书认定的行政处罚事实、理由和依据均不接受并持有异议,现根据《行政处罚法》第四十二条的规定要求组织听证。

  请予批准!

  致此

  sz市住房和建设局

  申请人:

   年 月 日

  听证申请书20

  申请人:姓名 年龄 性别 住址

  (法人或者其他组织名称

  住址 法定代表人或者主要负责人姓名 )。

  委托代理人:姓名 住址 。

  联系电话:

  被申请人:名称 住址

  联系电话:

  行政复议请求:

  事实和理由:

  此致

  (行政复议机关)

  申请人:(签名或盖章)

  年 月 日

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